Circulaire NDSS/2A no 2006-314 du 11 juillet 2006 relative aux modalités dapplication des règles que les garanties dassurance complémentaire de santé doivent respecter pour bénéficier daides fiscales ou sociales
NOR : SANS0630320C
Date dapplication : 1er janvier 2006.
Textes de référence : articles L. 871-1 et R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale ; article 57 de la loi no 2004-810 du 13 août 2004 ; arrêté du 8 juin 2006 pris pour lapplication de larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à larticle R. 871-2 du même code.
Textes abrogés ou modifiés : article 57 de la loi no 2004-810 du 13 août 2004.
Annexes :
Annexe no 1 : montant du dépassement en dehors du parcours de soins coordonnés ;
annexe no 2 : exemple dapplication pratique de linterdiction de prise en charge du dépassement en dehors du parcours de soins coordonnés pour une consultation de médecin spécialiste en secteur II.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les préfets de région directions régionales des affaires sanitaires et sociales (direction de la solidarité et de la santé de Corse et de la Corse-du-Sud, directions de la santé et du développement social, direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion [pour information]) ; Monsieur le directeur du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (pour attribution) ; Monsieur le directeur de lAgence centrale des organismes de sécurité sociale (pour attribution).
PLAN DE LA CIRCULAIRE
I. - PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU DISPOSITIF
A. - Champ des aides concernées
B. - Champ des interdictions et obligations au niveau des prestations
1. Interdictions minimales de prise en charge
2. Obligations minimales de prise en charge
II. - AMÉNAGEMENTS DU DISPOSITIF PRÉVUS PAR LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2006
A. - Entrée en vigueur
1. Prévention
2. Contrats collectifs obligatoires
3. Garanties partielles
B. - Mise en conformité des garanties
1. Accord tacite
2. Contrats de sortie de droit à la protection complémentaire en matière de santé
III. - INTERDICTION DE PRISE EN CHARGE DES DÉPASSEMENTS DE TARIFS EN DEHORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
A. - Détermination du dépassement
B. - Calcul du montant de linterdiction de prise en charge du dépassement de tarif appliqué par les médecins spécialistes conventionnés
IV. - TENDUE DES OBLIGATIONS DE PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DES PRESTATIONS
A. - Médecin traitant et médecin correspondant
B. - Combinaison des obligations liées au parcours de soins coordonnés et des obligations liées à la prévention
V. - CHAMP DES INTERDICTIONS ET OBLIGATIONS AU NIVEAU DES PERSONNES COUVERTES
A. - Assuré et personnes rattachées
B. - Contrats multiples pour un même souscripteur
Larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale subordonne progressivement, à partir du 1er janvier 2006, le bénéfice daides fiscales et sociales pour les garanties dassurance complémentaire de santé au respect de règles fixées par les articles R. 871-1 et R. 871-2 du même code.
Ce nouveau dispositif, introduit par la loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lassurance maladie, vise à prolonger, par des mécanismes incitatifs propres aux garanties dassurance complémentaire de santé, les efforts entrepris au niveau de lassurance maladie pour maîtriser lévolution des dépenses des frais de santé par une modification des comportements à partir de la mise en place dun parcours de soins coordonné.
Celui-ci se décline en deux volets :
- le passage du patient par le médecin traitant avant toute autre consultation (sauf exceptions prévues par la réglementation et la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes) ;
- lautorisation donnée par le patient au professionnel de santé daccéder et de compléter son dossier médical personnel. Ce nouveau dispositif a également pour ambition dencourager une démarche de prévention en matière de santé.
Après une présentation générale du dispositif, dit des contrats « responsables », la présente circulaire apporte certaines précisions concernant lapplication de ces nouvelles règles, notamment au regard des aménagements décidés par le législateur dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
I. - PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU DISPOSITIF
La loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lassurance maladie a prévu de subordonner le bénéfice des aides fiscales et sociales sur les garanties dassurance complémentaire de santé à la condition que celles-ci ne prennent pas en charge la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations et actes médicaux et sur les actes de biologie médicale (III à VI de lart. 57). Elle subordonne également, à compter du 1er janvier 2006 (II de lart. 57), le bénéfice de ces aides au respect de règles dinterdictions et dobligations de prise en charge totales ou partielles fixées par décret en Conseil dÉtat (I de lart. 57, qui crée un art. L. 871-1 dans le code de la sécurité sociale).
A. - Champ des aides concernées
Le respect des règles fixées à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale conditionne le bénéfice, par les opérations dassurance concernées, des aides publiques suivantes :
- crédit dimpôt sur les contrats ou adhésions dassurance complémentaire de santé souscrits ou effectuées par les personnes résidant en France et dont les ressources excèdent le plafond prévu pour le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé instituée par larticle L. 861-1 du même code de la sécurité sociale au plus de 15 % (art. L. 863-1 du code de la sécurité sociale) ;
- exclusion de lassiette des cotisations sociales des contributions des employeurs au financement de prestations complémentaires de prévoyance revêtant un caractère collectif et obligatoire dans des limites fixées par décret (sixième et huitième alinéas de larticle L. 242-1 du code de la sécurité sociale) ; le régime transitoire prévu au IV de lart. 113 de la loi no 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites, qui permet le maintien, jusquau 30 juin 2008, de lexclusion de lassiette des cotisations sociales des contributions des employeurs au financement des prestations complémentaires de prévoyance instituées avant son entrée en vigueur nest pas applicable aux garanties ne respectant pas les règles prévues à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale ;
- déduction du revenu brut des cotisations versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoire pour la détermination du revenu net imposable pour les salaires, pensions et rentes viagères (1oquater de lart. 83 du code général des impôts) ;
- déduction des primes de contrats dassurance groupe de non salariés non agricoles en vue du versement de prestations de prévoyance complémentaire (contrats « Madelin ») et des cotisations aux régimes facultatifs dassurance vieillesse pour la détermination des bénéfices industriels et commerciaux et bénéfices non commerciaux (deuxième alinéa du I de lart. 154 bis du code général des impôts) ;
- exonération de la taxe spéciale sur les conventions dassurance pour les contrats dits « solidaires », recouvrant les contrats collectifs obligatoires dont les primes ou cotisations ne sont pas fixées en fonction de létat de santé de lassuré et les contrats collectifs facultatifs et individuels qui, en sus du respect de la condition précédente, ne font pas lobjet de recueil dinformations médicales auprès de lassuré ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture (15o et 16o de lart. 995 du code général des impôts).
B. - Champ des interdictions et obligations
au niveau des prestations
1. Interdictions minimales de prise en charge
Les articles L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale déterminent les prestations qui ne peuvent être prises en charge par les organismes de protection sociale complémentaire pour bénéficier des aides précitées et qui recouvrent :
- la majoration de la participation de lassuré au sens du I de larticle L. 322-2 du code de la sécurité sociale (ticket modérateur) applicable, en application des articles L. 162-5-3, R. 322-1-1, D. 162-1-6 et D. 162-1-7 du même code, en labsence de désignation dun médecin traitant par lassuré ou en cas de consultation dun médecin sans y avoir été adressé préalablement par le médecin traitant ou le médecin correspondant (médecin vers lequel le patient a été orienté par son médecin traitant), en dehors des cas durgence, déloignement de la résidence habituelle et daccès direct prévu pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et neuro-psychiatrie) ;
- à compter du 1er juillet 2007, la modulation de la participation de lassuré applicable, en application de larticle L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, en cas de refus dautorisation du patient au professionnel de santé à accéder au dossier médical personnel ou à le compléter.
À ces interdictions de prise en charge, larticle 51 de la loi de finances rectificative pour 2004 a ajouté linterdiction de prise en charge des dépassements dhonoraires sur le tarif des actes et consultations applicables en cas de consultation dun médecin par un patient qui ny a pas été adressé par son médecin traitant.
Pour les majorations de la participation de lassuré applicable en dehors de la désignation ou du passage par le médecin traitant ou médecin correspondant et en cas de refus daccès et dinscription sur le dossier médical personnel, linterdiction de prise en charge est totale.
Pour les dépassements dhonoraires applicables en dehors de la désignation ou du passage par le médecin traitant, linterdiction de prise en charge vaut sur le montant du dépassement appliqué à la consultation ou, sil sagit dun acte technique plus onéreux, sur le montant du dépassement applicable à la consultation.
2. Obligations minimales de prise en charge
Les articles L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale déterminent les prestations qui doivent être prises en charge par les organismes de protection sociale complémentaire pour bénéficier des aides précitées et qui recouvrent :
- les prestations liées à la prévention ;
- les prestations liées aux consultations du médecin traitant et à ses prescriptions.
Pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant, lobligation est fixée à hauteur de 30 % du tarif servant de base au remboursement par lassurance maladie.
Pour les médicaments remboursables par lassurance maladie au taux le plus élevé (vignette blanche correspondant à un service médical rendu important) prescrits par le médecin traitant ou le médecin correspondant, lobligation est fixée à hauteur de 30 % du tarif servant de base au remboursement par lassurance maladie. Par ailleurs, larticle 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a prévu la mise en place dun taux temporaire de participation de lassuré de 85 % pour certains médicaments à service médical rendu insuffisant, mais sans entraîner parallèlement une obligation de prise en charge au titre des règles prévues à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Pour les frais danalyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ou le médecin correspondant, lobligation est fixée à hauteur de 35 % du tarif servant de base au remboursement par lassurance maladie.
Dans tous les cas précédents, lobligation de prise en charge est plafonnée au montant des frais exposés.
Pour deux prestations de prévention prioritaires au regard dobjectifs de santé publique, parmi une liste fixée par arrêté du 8 juin 2006, lobligation de prise en charge est totale pour la participation de lassuré au sens du I de larticle L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
II. - AMÉNAGEMENTS DU DISPOSITIF PRÉVUS PAR
LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 2006
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (art. 54) a procédé à certains aménagements de ce dispositif, concernant son entrée en vigueur et les modalités de mise en conformité des garanties.
A. - Entrée en vigueur
Larticle 57 de la loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lassurance maladie a fixé au 1er janvier 2006 lapplication de ce dispositif conditionnant le bénéfice des aides fiscales et sociales. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 na pas modifié cette date dentrée en vigueur.
Toutefois, pour tenir compte des besoins de délais dadaptation des organismes de protection sociale complémentaire dans certains cas de figure particuliers, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 diffère son entrée en vigueur dans des cas précis.
1. Prestations de prévention
Le respect des obligations de prise en charge des prestations liées à la prévention est reporté au 1er juillet 2006 pour toutes les garanties nouvelles ou en cours à cette date et pour tous les opérateurs dassurance complémentaire. À compter de cette date, les garanties devront alors prendre en charge au moins deux prestations de prévention parmi une liste établie par larrêté du 8 juin 2006. Il appartient aux organismes de protection sociale complémentaire de ne proposer que des prestations couvrant une population suffisamment large eu égard aux catégories concernées par chacune des deux prestations figurant dans la liste : par exemple, une prestation de prévention sadressant uniquement aux personnes âgées ne pourra pas être proposée par un organisme de protection sociale complémentaire sadressant exclusivement à des populations jeunes.
2. Contrats collectifs obligatoires
Le législateur a reporté au 1er juillet 2006 lapplication des règles subordonnant le bénéfice des aides fiscales et sociales pour les garanties en cours au 1er janvier 2006 instituées à titre obligatoire par une convention collective de branche ou un accord collectif professionnel ou interprofessionnel.
Le code du travail distingue à son article L. 132-1 les conventions collectives, qui ont vocation à traiter des questions demploi, de formation professionnelle et de travail et des garanties sociales des salariés, des accords collectifs qui ont vocation à traiter un ou des sujets dans cet ensemble. Il distingue par ailleurs, à ses articles L. 132-1 et L. 132-18, dune part les conventions collectives de branches et accords collectifs professionnels et interprofessionnels, dautre part les conventions et accords collectifs dentreprise dont le champ dapplication est limité à lentreprise ou au groupe.
Le champ des garanties concernées étant défini selon les termes mêmes des articles précités du code du travail se trouve donc strictement délimité par ceux-ci.
3. Garanties partielles
Le législateur a reporté au 1er janvier 2008 le délai de mise en conformité aux nouvelles règles prévues à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale des garanties prenant en charge uniquement, soit les dépenses occasionnées lors dune hospitalisation (ce qui exclut les garanties prenant en charge en outre les dépenses faisant suite à une hospitalisation), soit les médicaments et les dispositifs inscrits sur les listes prévues aux articles L. 162-17 et L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Le régime transitoire applicable jusquau 30 juin 2008, prévu au IV de larticle 113 de la loi no 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites, rappelé au I/A ci-dessus, nest pas applicable aux garanties ne respectant pas les règles prévues à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale. En conséquence, le report de mise en conformité avec ces règles au 1er janvier 2008, prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 pour les garanties partielles mentionnées au paragraphe précédent, ne peut être prorogé jusquau 30 juin 2008.
B. - Mise en conformité des garanties
1. Accord tacite
Le VIII de larticle 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit que les entreprises régies par le code des assurances puissent proposer aux assurés une modification de leur contrat sans recueillir leur accord exprès à condition que la modification proposée vise exclusivement à mettre le contrat en conformité avec les règles fixant les interdictions et obligations de prise en charge prévues à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale. Toute clause supplémentaire dans la modification proposée rendrait donc cette procédure illégale.
De même, pour que cette procédure soit légale, la proposition de modification doit être notifiée à lassuré par écrit, ainsi que les conséquences juridiques, fiscales, sociales (maintien des aides fiscales et sociales mentionnées au premier alinéa de lart. L. 871-1 du code de la sécurité sociale) et tarifaires (montant de prime induit par la modification proposée et montant de prime induit par un refus de cette modification) quelle entraîne.
En cas de silence gardé pendant plus de trente jours à compter de cette notification, le souscripteur est réputé avoir accepté les modifications proposées. La charge de la preuve du respect de ce délai incombe à lentreprise régie par le code des assurances. Les modifications de garanties entrent en vigueur au plus tôt un mois après expiration du délai de trente jours.
Sagissant dune procédure dérogatoire à la règle habituelle de recueil de laccord exprès du souscripteur pour toute modification au contrat, ses règles doivent être scrupuleusement respectées. LAutorité de contrôle des assurances et des mutuelles, mentionnée à larticle L. 310-12 du code des assurances, est chargée de veiller au respect de cette procédure par les organismes assureurs concernés.
2. Contrats de sortie de droit à
la protection complémentaire en matière de santé
Les prolongations dadhésion ou de contrat offertes à lexpiration du droit à la protection complémentaire en matière de santé (couverture maladie universelle complémentaire), prévues à larticle 6-1 de la loi no 89-1009 du 31 décembre 1989 modifiée, doivent prévoir la prise en charge des mêmes prestations, à lexception de celles qui sont incompatibles avec les règles prévues à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale. La seule incompatibilité existante, dans le cadre juridique actuel, concerne la prise en charge de la majoration de la participation de lassuré applicable en labsence de désignation du médecin traitant, de consultation dun médecin sans y avoir été adressé par le médecin traitant ou de refus daccès au dossier médical personnel.
Les prolongations dadhésion ou de contrat précitées entrant en vigueur à compter du 1er janvier 2006 doivent prévoir que ces majorations de participation ne sont pas prises en charge (la majoration concernant le dossier médical personnel nentrant en vigueur quau 1er juillet 2007, la clause correspondante prévoyant quelle nest pas prise en charge pourra être introduite ultérieurement, dans un délai compatible avec cette entrée en vigueur). Pour les prolongations dadhésion ou de contrat en cours au 1er janvier 2006, et jusquau terme de la période de prolongation dun an, le bénéficie des aides fiscales et sociales mentionnées au premier alinéa de larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale (exonération de la taxe spéciale sur les conventions dassurance et crédit dimpôt prévu à lart. L. 863-1 du même code) nest pas conditionné par ces nouvelles dispositions.
Au contraire, dès lentrée en vigueur du décret en Conseil dÉtat prévu par le cinquième alinéa de larticle L. 861-3 du code de la sécurité sociale (introduit par le VI de lart. 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006), prévoyant la suppression de la prise en charge par la protection complémentaire en matière de santé de ces majorations de participation, les prolongations dadhésion ou de contrat en cours à cette date doivent les supprimer à cette même date.
III. - INTERDICTION DE PRISE EN CHARGE
DES DÉPASSEMENTS DE TARIFS EN DEHORS DU
PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
A. - Détermination du dépassement
Les garanties dassurance complémentaire de santé mentionnées à larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale ne peuvent pas prendre en charge le dépassement dhonoraires applicable par les médecins spécialistes conventionnés (à tarifs opposables comme à honoraires libres) lorsquils sont consultés par un patient qui na pas désigné de médecin traitant ou par un patient qui na pas été adressé vers eux par leur médecin traitant, en dehors des cas durgence, déloignement ou daccès direct prévu par la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes. Cest cette convention qui fixe le mode de calcul du montant maximal du dépassement pouvant être appliqué à ce titre. Ce plafond est fixé, compte tenu des tarifs applicables au 31 mars 2006, pour une consultation de spécialiste de droit commun, à huit euros à cette même date. Si le tarif de la consultation est différent, par exemple pour les cardiologues, cest le mode de calcul conventionnel qui sapplique (cf. détail du mode de calcul en annexe no 1). Ce dépassement sapplique également aux actes techniques pratiqués par les médecins.
B. - Calcul du montant de linterdiction de prise en charge du dépassement de tarif appliqué par les médecins spécialistes conventionnés
Pour les médecins à tarifs opposables (secteur I), linterdiction de prise en charge posée par le 2o de larticle R. 871-1 du code de la sécurité sociale sapplique, pour les consultations, au dépassement autorisé en dehors du parcours de soins coordonné tel que défini au A ci-dessus, plafonné à huit euros à compter du 31 mars 2006 pour une consultation de spécialiste de droit commun. Si le montant facturé par le médecin est inférieur à ce plafond, linterdiction de prise en charge vaut sur le montant facturé.
Pour les médecins à honoraires libres (secteur II), linterdiction de prise en charge posée par le 2o de larticle R. 871-1 du code de la sécurité sociale oblige, pour les consultations, les garanties dassurance complémentaire de santé à laisser à la charge de lassuré, adhérent ou membre participant, au titre du dépassement de tarif, au moins le montant du dépassement applicable en dehors du parcours de soins coordonnés. Un exemple du mode de calcul est détaillé en annexe no 2.
Enfin, pour les actes techniques, linterdiction de prise en charge posée par le 2o de larticle R. 871-1 du code de la sécurité sociale est limitée au montant du dépassement applicable aux actes cliniques (consultations).
IV. - ÉTENDUE DES OBLIGATIONS DE PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DES PRESTATIONS
A. - Médecin traitant et médecin correspondant
En application du dernier alinéa de larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale, les règles que doivent respecter les garanties dassurance complémentaire de santé pour bénéficier daides fiscales ou sociales prévoient la prise en charge totale ou partielle des prestations liées aux consultations du médecin traitant et à ses prescriptions. Sachant que, dune part, le médecin correspondant est consulté, selon les termes utilisés par le législateur, sur prescriptions du médecin traitant, dautre part la consultation du médecin correspondant et ses prescriptions sont totalement liées à la consultation du médecin traitant et sont donc partie intégrante du parcours de soins coordonnés, le décret en Conseil dÉtat pris pour lapplication de ces dispositions a prévu que le niveau de prise en charge minimal quil fixe pour les consultations et prescriptions du médecin traitant sapplique également aux consultations et prescriptions du médecin correspondant (dernier alinéa du I de larticle R. 871-2 du code de la sécurité sociale).
B. - Combinaison des obligations liées au parcours de soins coordonnés et des obligations liées à la prévention
Pour bénéficier des aides fiscales et sociales mentionnées au premier alinéa de larticle L. 871-1 du code de la sécurité sociale, les garanties doivent prendre en charge au moins deux prestations de prévention parmi une liste qui sera établie par arrêté, ainsi que les consultations et prescriptions du médecin traitant et du médecin correspondant. Il est donc possible quune prestation de prévention choisie dans la liste ait été prescrite par le médecin traitant ou le médecin correspondant. Dans ce cas, il devra être fait application de la disposition la plus avantageuse pour la personne couverte. Par exemple, sil sagit un médicament remboursable par lassurance maladie en application du 11o de larticle R. 322-1 du code de la sécurité sociale (médicament à vignette blanche), la prise en charge de la participation de lassuré au sens du I de larticle L. 322-2 du code de la sécurité sociale devra être intégrale.
Si le médecin traitant ou le médecin correspondant prescrit une prestation de prévention figurant dans la liste mais qui na pas été choisie par le contrat ou règlement, lobligation de prise en charge sera celle qui est prévue au titre du parcours de soins coordonnés (I de larticle R. 871-2 du code de la sécurité sociale).
Il est également possible quune prestation de prévention prise en charge par le contrat ou le règlement au titre du II de larticle R. 871-2 du code de la sécurité sociale ait été prescrite en dehors dune prescription par le médecin traitant ou le médecin correspondant. Dans ce cas, la participation de lassuré au sens du I de larticle L. 322-2 du code de la sécurité sociale est intégralement prise en charge mais la majoration de participation applicable en dehors de la désignation ou du passage par le médecin traitant ou médecin correspondant est exclue de la prise en charge. De même, le dépassement de tarif applicable dans ce cas ne peut être pris en charge.
V. - CHAMP DES INTERDICTIONS ET OBLIGATIONS AU NIVEAU DES PERSONNES COUVERTES
A. - Assuré et personnes rattachées
Les interdictions et obligations de prise en charge sappliquent pour lensemble des personnes couvertes par la garantie dassurance complémentaire.
À titre dexemple, dans le cas particulier des garanties complémentaires du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ou de certains régimes spéciaux, les obligations de prise en charge sont réduites de sorte quelles nexcèdent pas le montant des frais exposés par les personnes couvertes, compte tenu notamment du bénéfice éventuel du régime local dassurance maladie complémentaire obligatoire ou du régime spécial concerné. Dans le cas où deux personnes sont couvertes par une garantie dassurance complémentaire commune à ces deux personnes dont lune seule bénéficie du régime local obligatoire ou du régime spécial alors que lautre bénéficie dune prise en charge de base de droit commun, la réduction des obligations de prise en charge par la garantie dassurance complémentaire ne sapplique que pour le bénéficiaire du régime local obligatoire.
B. - Contrats multiples pour un même souscripteur
Pour prétendre au bénéfice des sixième et huitième alinéas de larticle L. 242-1 du code de la sécurité sociale et au crédit dimpôt dans le cadre de laide à lacquisition dune assurance complémentaire de santé, mentionné à larticle L. 863-1 du même code, le respect des interdictions et des obligations de prise en charge prévues à larticle L. 871-1 du même code sapprécie pour chaque contrat ou règlement dassurance complémentaire de santé souscrit par une même personne ou auquel une même personne a adhéré.
Toutefois, afin de prendre en compte des pratiques existantes, je ne suis pas opposé à ce que le bénéfice de ces aides soit également accordé au souscripteur ou adhérent, personne physique ou morale, de plusieurs contrats ou règlements, auprès dun même organisme de protection sociale complémentaire ou dorganismes différents qui, outre les autres conditions définies aux sixième et huitième alinéa de larticle L. 242-1 et à larticle L. 863-1 du code de la sécurité sociale, respectent globalement à la fois les règles dinterdictions et les règles dobligations de prise en charge minimales prévues aux articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ainsi, par exemple, peut prétendre au bénéfice de ces aides, sil respecte les autres conditions précitées, le contrat ou règlement qui respecte les interdictions posées à larticle R. 871-1 du code de la sécurité sociale mais qui ne respecte pas ou pas totalement les obligations minimales de prise en charge posées à larticle R. 871-2 du même code dès lors que le même souscripteur ou adhérent a également souscrit un autre contrat ou adhéré à un autre règlement qui respecte également les règles dinterdiction et complète les garanties de telle sorte que les exigences liées aux obligations minimales de prises en charge soient globalement respectées.
Pour pouvoir bénéficier de cette analyse globale des contrats ou règlements et ainsi prétendre à laide prévue aux sixième et huitième alinéas de larticle L. 242-1 du code de la sécurité sociale, le souscripteur ou adhérent doit toutefois être en mesure dapporter aux organismes chargés du contrôle la preuve que lensemble des garanties est conforme aux dispositions de larticle L. 871-1 du même code.
Cette preuve peut être apportée par le souscripteur ou adhérent par tout moyen, notamment par la production, à loccasion des contrôles, dattestations délivrées par les organismes de protection sociale complémentaire, mettant en évidence :
- lidentification précise des contrats et règlements dassurance complémentaire de santé du souscripteur ou adhérent ;
- la détermination, pour chaque contrat ou règlement, du contenu des prestations prises en charge avec leur niveau de prise en charge et des prestations exclues de la prise en charge.
Sagissant du crédit dimpôt prévu à larticle L. 863-1 du code de la sécurité sociale, pour un contrat ou règlement respectant intégralement les interdictions de prise en charge posées à larticle R. 871-1 du même code mais ne respectant pas les obligations posées à larticle R. 871-2 du même code, il appartient à lorganisme de protection sociale complémentaire bénéficiaire de ce crédit dimpôt dapporter la preuve (en sus du respect des autres conditions précitées attachées à ce crédit dimpôt) que la somme des garanties couvertes auprès du bénéficiaire respecte globalement les règles dinterdictions et dobligations de prise en charge posées aux articles R. 871-1 et R. 871-2 précités (tous les contrats ou règlements doivent respecter les interdictions et la somme des contrats ou règlements doit couvrir lintégralité des obligations minimales).
Lorsquun contrat est souscrit ou une adhésion effectuée auprès de plusieurs organismes de protection sociale complémentaire, les renseignements demandés au souscripteur ou à ladhérent doivent être limités à ce qui est strictement nécessaire à lappréciation globale des conditions doctroi du crédit dimpôt. En particulier, lorganisme de protection sociale complémentaire na à prendre connaissance ni dun contrat souscrit par lassuré ou dun règlement auquel il a adhéré auprès dun autre organisme de protection sociale complémentaire ni même du nom de ce deuxième organisme.
Faute de la production par le souscripteur ou par ladhérent des éléments nécessaires à cette appréciation globale, le contrat ou ladhésion nest pas éligible au crédit dimpôt prévu à larticle L. 863-1 du code de la sécurité sociale.
Létablissement et les organismes chargés de contrôler les aides mentionnées aux sixième et huitième alinéas de larticle L. 242-1 et à larticle L. 863-1 du code de la sécurité sociale effectueront des opérations de contrôle dans les conditions de droit commun. Ils sont toutefois invités à prendre en compte, pour les contrôles opérés au cours de lannée 2006, les contraintes juridiques et techniques auxquelles le souscripteur ou adhérent et lorganisme de protection sociale complémentaire ont été confrontés ainsi que les diligences effectuées pour mettre en conformité leurs garanties avec les dispositions prévues à larticle L. 871-1 du même code.
Je ne suis pas opposé, pour les contrôles opérés au titre de la première année de mise en oeuvre, à ce que le constat de non conformité se traduise pour ces souscripteurs, adhérents ou organismes de protection sociale complémentaire, par une lettre dobservations les mettant en demeure de se mettre dans les meilleurs délais en conformité avec la législation en vigueur.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |
ANNEXE I
MONTANT DU DÉPASSEMENT EN DEHORS
DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Point 1.4.4 de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005 (secteur I).
« Lorsquils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas durgence et/ou déloignement occasionnel du patient, les praticiens spécialistes conventionnés à tarifs opposables sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à leuro supérieur, le montant facturé nexcède pas de plus de 17,5 % la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5 % pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés. »
Point 4.3, d, dernier alinéa de la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005 (secteur II).
« Lorsquun praticien spécialiste autorisé à pratiquer des honoraires différents facture un dépassement dhonoraire à un patient le consultant en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas durgence et déloignement, est réputée correspondre aux dépassements définis à larticle 1.4.4 la partie inférieure aux plafonds fixés par cet article. »
Actes cliniques (consultations)
Le montant facturé en secteur I ne doit pas excéder plus de 17,5 % la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés, arrondi à leuro supérieur.
MONTANTS EN EUROS | MÉDECIN SPÉCIALISTE (DROIT COMMUN) | CARDIOLOGIE | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MÉTROPOLE | GUADELOUPE, Martinique, Guyane |
RÉUNION | MÉTROPOLE | GUADELOUPE, Martinique, Guyane |
RÉUNION | |
Consultation | 23,00 | 25,30 | 27,60 | 45,73 | 50,61 | 52,44 |
Majoration provisoire clinicien (MPC) | 2,00 | 2,00 | 2,00 | 2,00 | 2,00 | 2,00 |
Majoration de coordination spécialiste (MCS)(1) ou majoration de coordination cardiologue (MCC) (1) | 3,00 | 3,00 | 3,00 | 3,27 | 3,27 | 3,27 |
Total | 28,00 | 30,30 | 32,60 | 51,00 | 55,88 | 57,71 |
Montant maximum facturé | 28 + (17,5 % de 28) = 32,90 | 30,30 + (17,5 % de 30,30) = 35,6025 | 32,60 + (17,5 % de 32,60) = 38,305 | 51 + (17,5 % de 51) = 59,925 | 55,88 + (17,5 % de 55,88) = 65,659 | 57,71 + (17,5 % de 57,71) = 67,80925 |
Arrondi à | 33,00 | 36,00 | 39,00 | 60,00 | 66,00 | 68,00 |
Tarif applicable sans dépassement : consultation + MPC (2) | 23 + 2 = 25,00 | 25,30 + 2 = 27,30 | 27,60 + 2 = 29,60 | 45,73 + 2 = 47,73 | 50,61 + 2 = 52,61 | 52,44 + 2 = 54,44 |
Montant du plafond de dépassement autorisé | 33 - 25 = 8,00 | 36 - 27,30 = 8,70 | 39 - 29,60 = 9,40 | 60 - 47,73 = 12,27 | 66 - 52,61 = 13,39 | 68 - 54,44 = 13,56 |
(1) Tarif au 31 mars 2006, en application de lavenant no 12 du 3 mars 2006 à la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005. (2) Pas dapplication de la MCS puisque réservée au parcours de soins coordonné. |
MONTANTS EN EUROS | PSYCHIATRIE ET NEUROPSYCHIATRIE | ||
---|---|---|---|
MÉTROPOLE | GUADELOUPE, Martinique, Guyane |
RÉUNION | |
Consultation | 34,30 | 37,73 | 41,16 |
Majoration provisoire clinicien (MPC) | 2,70 | 2,70 | 2,70 |
Majoration de coordination spécialiste (MCS) (1) | 4,00 | 4,00 | 4,00 |
Total | 41,00 | 44,43 | 47,86 |
Montant maximum facturé | 41 + (17,5 % de 41) = 48,175 | 44,43 + (17,5 % de 44,43) = 52,20525 | 47,86 + (17,5 % de 47,86) = 56,2355 |
Arrondi à | 49,00 | 53,00 | 57,00 |
Tarif applicable sans dépassement : consultation + MPC (2) | 34,30 + 2,70 = 37,00 | 37,73 + 2,70 = 40,43 | 41,16 + 2,70 = 43,86 |
Montant du plafond de dépassement autorisé | 49 - 37 = 12,00 | 53 - 40,43 = 12,57 | 57 - 43,86 = 13,14 |
(1) Tarif au 31 mars 2006, en application de lavenant no 12 du 3 mars 2006 à la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005. (2) Pas dapplication de la MCS puisque réservée au parcours de soins coordonné. |
Actes techniques
Aux termes du 2o de larticle R. 871-1 du code de la sécurité sociale, linterdiction de prise en charge vaut sur le montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques, donc à hauteur de 8 euros pour une consultation de droit commun en métropole.
Exemple de calcul du montant de dépassement en dehors du parcours de soins coordonné pour un acte technique :
- cholescystectomie, par célioscopie pratiqué par un chirurgien de secteur I (bénéficiant donc des coefficients de majoration J et K) :
Tarif de base = 263,03 Euro
J = 6,5 % de 263,03 = 17,10 Euro
K = 11,5 % de 263,03 = 30,25 Euro
Tarif opposable = 263,03 + 17,10 + 30,25 = 310,38 Euro
Dépassement autorisé en dehors du parcours de soins coordonné = 17,5 % de 310,38 = 54,32 Euro
Interdiction de prise en charge : alignée sur le montant du dépassement en dehors du parcours de soins coordonné prévu pour la consultation, soit une interdiction de prise en charge à hauteur de 8 euros pour une consultation de droit commun en métropole.
ANNEXE II
EXEMPLE DAPPLICATION PRATIQUE DE LINTERDICTION DE PRISE EN CHARGE DU DÉPASSEMENT EN DEHORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS POUR UNE CONSULTATION DE MÉDECIN SPÉCIALISTE EN SECTEUR II
Honoraires du médecin spécialiste de secteur II : 40 Euro.
Prise en charge par la garantie dassurance complémentaire : plafond de 150 % du tarif conventionnel minoré de la part prise en charge par lassurance maladie et de la participation forfaitaire (1 Euro)
Tarif conventionnel : 23 Euro
Dépassement de tarif : 17 Euro
Part assurance maladie : (70 % de 23 Euro) - 1 Euro - 2,30 = 12,80 Euro
Remboursement par la garantie dassurance complémentaire avant mise en conformité avec la règle prévue à larticle R. 871-1 du code de la sécurité sociale :
(150 % de 23) - 12,80 - 1 = 20,70 Euro, dont :
- ticket modérateur normal : 30 % de 23 Euro = 6,90 Euro
- majoration de ticket modérateur : 10 % de 23 Euro = 2,30 Euro
- dépassement de tarif = 11,50 Euro
Tableau de concordance entre avant et après mise en conformité avec la règle prévue à larticle R. 871-1 du code de la sécurité sociale :
Part minimum restant à la charge de lassuré sur les dépassements de tarif : 8 Euro au 31 mars 2006, en application de lavenant no 12 du 3 mars 2006 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005.
montants en euros
CONSULTATION DE MÉDECIN spécialiste (droit commun) en métropole en dehors du parcours de soins coordonné |
ASSURANCE MALADIE | ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE avant mise en conformité |
ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE après mise en conformité |
---|---|---|---|
part normale sur TC (ticket modérateur normal) | 70 % du TC = 16,10 | 30 % du TC = 6,90 | 30 % du TC = 6,90 |
participation forfaitaire | - 1,00 | 0 | 0 |
part supplémentaire sur TC (majoration de ticket modérateur) | - 10 % du TC = - 2,30 | 10 % du TC = 2,30 | 0 |
dépassement | 0 | 11,50 | 17 - 8 = 9 |
Total | 12,80 | 20,70 | 15,90 |
TC = tarif conventionnel