Circulaire DGAS/SD 2C/DHOS/E2/DGS/5C/5D no 2006-404 du 15 septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée
NOR : SANA0630402C
Date dapplication : immédiate.
Annexe : avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français
Le ministre de la santé et des solidarités le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour information) ; Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour diffusion et mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des établissements hébergeant des personnes âgées et des unités de soins de longue durée (pour exécution).
Clostridium difficile est une bactérie responsable de diarrhées post-antibiotiques. Elle est la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez ladulte, et plus particulièrement chez les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans.
De janvier à août 2006, 14 établissements de santé et 2 établissements pour personnes âgées de la région Nord-Pas-de-Calais ont signalé un nombre inhabituel de cas groupés dinfection digestive liée à Clostridium difficile (ICD), dont une proportion importante est liée à une souche de C. difficile dite 027, particulièrement virulente et responsable dinfections sévères et épidémiques. Au 1er septembre 2006, ces épisodes concernaient un total de 237 patients adultes, majoritairement des personnes âgées, dont 64 sont décédées (14 de ces décès étaient imputables à linfection). Lévolution de cette épidémie est suivie régulièrement par lInstitut de veille sanitaire (InVS) et des informations actualisées sont disponibles à ladresse : http ://www.invs.sante.fr/raisin/, rubrique Actualités.
La situation observée dans la région Nord-Pas-de-Calais survient dans un contexte daugmentation globale de la fréquence des infections à C. difficile ainsi que de lémergence de cette souche 027 dans plusieurs pays. Elle a dabord été décrite en Amérique du Nord (USA, Canada en 2003) et dans plusieurs pays européens depuis 2004 (Grande-Bretagne, Pays-Bas et Belgique). Les données françaises confirment lémergence et la diffusion progressive des infections à C. difficile 027 et attestent le potentiel épidémique de cette souche. Il est possible que ces infections soient observées dans dautres régions. Si elles surviennent majoritairement dans les établissements de santé, elles peuvent aussi sobserver dans les collectivités hébergeant des personnes âgées, notamment quand ces personnes reviennent dun séjour hospitalier.
Dans ce contexte, nous demandons aux directeurs des établissements hébergeant des personnes âgées et des unités de soins de longue durée de diffuser linformation sur ce risque infectieux auprès :
- du médecin coordonnateur des établissements dhébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
- des médecins traitants intervenant dans les EHPAD et les établissements hébergeant des personnes âgées ;
- des médecins exerçant dans les unités de soins de longue durée (USLD) ;
- ainsi quauprès des autres professionnels de santé concernés ;
- afin de mettre en place les mesures préventives qui simposent et de renforcer la vigilance sur ce risque.
La prévention des ICD repose avant tout sur la politique de bon usage des antibiotiques et des mesures dhygiène rigoureuses. Des recommandations de bonnes pratiques en antibiothérapie par voie générale en pratique courante sont disponibles sur le site Internet de lAfssaps [http ://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/rbp.htm].
Lavis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français formule des recommandations, parmi lesquelles un certain nombre est applicable aux établissements dhébergement pour personnes âgées et USLD. En particulier, les recommandations 1 à 9, concernant la prise en charge des patients et leur environnement, doivent être mises en oeuvre en les adaptant aux moyens des établissements (cf. annexe).
Le diagnostic dICD doit être évoqué devant la présence de toute diarrhée post-antibiotique (diarrhée simple), mais aussi en cas diléus accompagné de fièvre, de douleurs abdominales et dhyperleucocytose, particulièrement chez les résidents avec antécédent de traitement antibiotique dans le mois précédent.
La suspicion diagnostique doit alors conduire à une demande en urgence au laboratoire de microbiologie de recherche de toxines de Clostridium difficile dans les selles par un test de diagnostic rapide. Le médecin traitant sinformera du résultat dans les heures qui suivent.
Dès que le diagnostic rapide dICD est positif, les mesures dhygiène habituellement respectées par les professionnels doivent être renforcées. Il sagit des précautions « standards » complétées par des précautions de type « contact » :
- port dune surblouse à manches longues, lors des contacts directs avec un patient atteint de diarrhée, incontinent ou porteur dune stomie ou avec ses excreta ;
- port dun tablier en plastique en cas de soins « mouillants » ;
- hygiène des mains par lavage au savon doux suivi dune friction désinfectante par un produit hydro-alcoolique, avant et à la fin des soins, et port de gants à usage unique pendant les soins ;
- utilisation, autant que possible, de matériel à usage unique ou spécifiquement dédié au patient pour les soins ;
- bionettoyage en trois temps : nettoyage avec un détergent, rinçage à leau et désinfection à leau de Javel de lenvironnement du patient (sols, surfaces et matériels utilisés pour ce patient).
Il est important de rappeler aux résidents de létablissement et à leur famille les règles dhygiène individuelle (notamment le lavage des mains) et de veiller à leur respect.
Selon létat clinique du patient atteint de diarrhée, son médecin traitant décidera de la nécessité ou non dune hospitalisation. En cas dhospitalisation, le bionettoyage de la chambre et de tous les matériels utilisés pour le patient doit être effectué après son départ.
Il est possible de prendre contact avec léquipe opérationnelle dhygiène hospitalière (EOHH) et avec le CLIN ou linstance chargée de la lutte contre les infections nosocomiales de lhôpital avec lequel la structure a passé convention ou a des échanges réguliers.
En cas de retour dun résident dans létablissement après une hospitalisation, il est important dêtre vigilant :
- si létablissement de santé a signalé des cas dICD, quant à la possibilité que le patient développe une ICD dans les jours suivants, notamment si une antibiothérapie doit être instaurée ;
- ou si le résident a été infecté par Clostridium difficile et est devenu asymptomatique, quant au risque de rechute de la maladie, en particulier lors de la prescription dun traitement antibiotique.
Plusieurs documents peuvent fournir des informations pour aider les professionnels à la mise en place des mesures de prévention et de contrôle de la diffusion des ICD :
- les recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD : prévention des infections en EHPAD, disponible sur le site Internet du ministère : http ://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/reco_soinsehpad/rbps_eh pad.pdf ;
- une fiche technique « Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé » disponible sur le site du CCLIN Paris Nord : http ://www.cclinparisnord.org/ACTU_DIVERS/Mesures Clostridium2.pdf
- un guide Hygiène et prévention du risque infectieux dans les établissements dhébergement pour personnes âgées accessible sur le site du CCLIN Ouest et celui de Nosobase : http ://www.cclinouest.com/pages/maisons_retraite.htm
Nous demandons aux directeurs des établissements hébergeant des personnes âgées et des USLD de prendre contact rapidement avec la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) pour toute difficulté rencontrée :
- dans lapplication des mesures de contrôle recommandées ci-dessus ;
- en présence dune forme sévère dICD, notamment si elle entraîne le décès ;
- lors de diagnostic de plusieurs cas dICD.
La DDASS demandera et coordonnera, si nécessaire, le recours à des structures daide et dexpertise (antennes régionales de lutte contre les infections nosocomiales, centres interrégionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), cellules interrégionales dépidémiologie (CIRE).
Nous demandons aux directeurs des DDASS de diffuser cette circulaire auprès des directeurs détablissements hébergeant des personnes âgées et des USLD et de nous tenir informés de toute difficulté dans la mise en oeuvre de ces recommandations.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur général de laction sociale, J.-J. Tregoat |
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de loffre de soins, J. Castex |
Pour le ministre et par délégation : Le directeur général de la Santé, P.-D. Houssin |
MINISTÈRE DE LA SANTÉ
ET DES SOLIDARITÉS
Direction générale de la santé
Avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français adopté le 21 août 2006
Considérant que :
Du point de vue de lépidémiologie :
1. C. difficile est responsable de 15 à 25 % des diarrhées post-antibiotiques, de plus de 95 % des cas de colites pseudomembraneuses (CPM) [1-3], et est la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez les adultes [4-7] ; les infections à C. difficile (ICD) diagnostiquées à lhôpital sont dorigine nosocomiale dans plus de 70 % des cas [8], survenant volontiers sous forme dépidémies dans des services à risque (réanimation, maladies infectieuses, hématologie et gériatrie) [9-11] ;
2. Lincidence des ICD à lhôpital varie de 1 à 10 pour 1 000 admissions [8, 12-14] ;
3. Depuis deux ans, les Etats-Unis et le Canada ont constaté une augmentation de lincidence des ICD, surtout chez les patients de plus de soixante-cinq ans [15], une augmentation de la sévérité des formes cliniques (dans 10 à 20 % des cas), une létalité multipliée par trois atteignant près de 14 %, une moins bonne réponse aux traitements par métronidazole [161] ; cette souche 027 a également diffusé en 2005 en Europe, à lorigine dépidémies en Belgique, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas [17-19] ;
4. Cette évolution est liée à lémergence et à la dissémination rapide sous forme épidémique dun clone particulièrement virulent de C. difficile, dénommé 027 en référence à son profil par PCR-ribotypage, qui représente désormais deux tiers de lensemble des souches isolées au Québec et la moitié dans plusieurs hôpitaux des Etats-Unis [16] ;
5. Cette souche 027 a été isolée dans quelques établissements de santé français en 2005 [20], et est actuellement à lorigine dune situation épidémique signalée dans la région Nord - Pas-de-Calais [21] ;
Du point de vue du risque infectieux pour les patients :
6. La mortalité imputable à linfection par C. difficile varie de 0,6 à 1,5 %, mais atteint 35 à 50 % en cas de complications de CPM [12,22] ;
7. La présence de C. difficile reste asymptomatique au moins deux fois sur trois et les porteurs sains représentent un réservoir de germes qui contribue à leur dissémination dans lenvironnement [9,23,24] ;
8. Seules les souches toxinogènes de C. difficile sont pathogènes [25,26] ;
9. La contamination à C. difficile a lieu par voie oro-fécale et la transmission de personne à personne seffectue directement par manuportage ou à partir de lenvironnement contaminé ;
10. En milieu hospitalier, la facilité dacquisition de C. difficile sexplique par :
- la très forte dissémination des souches dans lenvironnement des patients ayant une ICD [236] ;
- la résistance élevée et la persistance prolongée des spores de C. difficile sur des supports inertes, lenvironnement constituant ainsi un réservoir très important [9,23,27,28] ;
- la promiscuité des patients [23] ;
- la pression de sélection par les antibiotiques, responsable dune diminution de la résistance à la colonisation qui favorise lacquisition et limplantation de C. difficile [29,30]. Les antibiotiques incriminés sont les céphalosporines de deuxième et troisième génération [31], la clindamycine [32], les macrolides [33], lamoxicilline+acide clavulanique [34], les fluoroquinolones [16,31,32,35,36] ;
- le retard à la mise en place de mesures de prévention de sa dissémination.
11. Le retrait de lantibiotique responsable conduit dans 25 % des cas à une guérison en deux à trois jours ;
12. En ce qui concerne le traitement des infections à Clostridium difficile, à efficacité clinique comparable avec la forme orale de la vancomycine, le métronidazole est moins coûteux, présente un risque plus faible de sélectionner des bactéries résistantes aux glycopeptides, et existe sous forme injectable intraveineuse ;
13. Lisolement de la souche par culture est une étape préalable indispensable pour pouvoir caractériser un clone épidémique ;
14. La souche 027 est responsable dune hyperproduction de toxines A et B ;
15. Tout laboratoire doit être en mesure de réaliser un diagnostic rapide dICD par lutilisation de tests immuno-enzymatiques détectant les toxines A et/ou B et disoler et identifier C. difficile ;
16. Le diagnostic de certitude du clone épidémique 027 repose sur lidentification de son profil par PCR-ribotypage et est réalisé par le Centre national de référence des anaérobies et son réseau de laboratoires experts ;
Du point de vue de la prévention des cas :
17. Le traitement antibiotique des porteurs sains de C. difficile est inefficace pour éradiquer définitivement cette bactérie du tube digestif [37] ;
18. Les précautions « contact » ne sappliquent quaux patients symptomatiques ;
19. Lusage des gants saccompagne dune diminution significative de lincidence des diarrhées à C. difficile [38] ;
20. Les produits utilisés pour lhygiène des mains ont une efficacité modérée sur les spores de C. difficile (savons doux, savons antiseptiques) voire nulle (solutions hydro-alcooliques) et seule laction mécanique du lavage semble efficace pour éliminer la présence de la bactérie sporulée sur les mains des soignants ;
21. Aucune étude ne permet aujourdhui de suspecter que laugmentation de lincidence des ICD, observée dans certains pays, est liée à une augmentation de lusage des produits hydro-alcooliques [39] ;
22. Leau de Javel est le désinfectant de référence pour la désinfection des surfaces contaminées par C. difficile [40].
23. La survenue dépidémies dICD est souvent favorisée par la méconnaissance de linfection, par lidentification retardée des cas groupés et par les difficultés microbiologiques à identifier lémergence dun clone épidémique ;
24. Le signalement des infections nosocomiales (décret du 26/07/01) est un outil parfaitement adapté pour la vigilance et lalerte de ce type dévénements.
Le comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins recommande :
Dune part, au plan de la prévention, de la prise en charge et du contrôle :
Pour la prise en charge des patients :
1. Dévoquer le diagnostic dICD devant la présence de toute diarrhée post-antibiotique (diarrhée simple), mais aussi en cas diléus accompagné de fièvre, de douleurs abdominales et dhyperleucocytose (CPM), particulièrement chez les patients âgés avec antécédents de traitement antibiotique dans le mois précédent ;
2. De mettre en place une surveillance active et prospective des diarrhées nosocomiales avec recherche systématique de toxines de C. difficile dans les selles de tout patient adulte présentant une diarrhée débutant au moins quarante-huit heures après son admission, en utilisant les tests de diagnostic rapide qui détectent les deux toxines A et B simultanément [4,41].
3. Dès le diagnostic rapide dICD réalisé, de mettre en place rapidement des mesures adaptées : précautions « standards » et précautions complémentaires dhygiène de type « contact ».
4. Notamment de porter une surblouse à manches longues, lors des contacts directs avec le patient ou ses excreta, sil est atteint de diarrhée ou sil est porteur dune stomie ou incontinent, ou avec son environnement. Mise en place dès lentrée dans la chambre et retirée avant de la quitter, elle sera complétée par un tablier en plastique imperméable en cas de soins « mouillants » [42] ;
5. De pratiquer lhygiène des mains, en maintenant les efforts de sensibilisation des soignants à lusage des solutions hydro-alcooliques, et de porter des gants, en respectant les consignes suivantes :
- une fois entré dans la chambre, se désinfecter les mains par friction avec un produit hydro-alcoolique avant de porter des gants à usage unique (stériles ou non stériles selon le geste à réaliser) ;
- avant de quitter la chambre, jeter les gants et faire un lavage simple des mains au savon doux (éliminer les spores) puis, après un séchage complet, se désinfecter les mains par friction avec un produit hydro-alcoolique (pour éliminer les formes végétatives résiduelles et toutes les autres bactéries, notamment les BMR).
6. De procéder rapidement à lévacuation des selles : pour les personnes incontinentes, par élimination des protections dans la filière DASRI ; pour les personnes continentes par lutilisation des lave-bassins ou à défaut lévacuation des selles dans le réseau dassainissement suivi de la désinfection immédiate du bassin avec de leau de Javel.
7. Darrêter lantibiotique responsable et de débuter systématiquement un traitement par métronidazole (1 g/j) en première intention, sauf chez la femme enceinte ou allaitante, ou en cas dantécédent connu dintolérance au métronidazole ; dans ces derniers cas, ou en cas déchec du métronidazole, de recourir à la vancomycine per os (125 mg quatre fois par jour) ; si larrêt du traitement antibiotique responsable nest pas envisageable, substituer par un antibiotique plus rarement impliqué dans la survenue dune diarrhée post-antibiotique (aminoglycosides, sulfonamides, macrolides, vancomycine, tétracycline).
Dans lenvironnement du patient :
8. De réduire de façon rapide et drastique le réservoir de spores de C. difficile dans lenvironnement, par lapplication de mesures spécifiques de désinfection des locaux et surfaces, en réalisant un bionettoyage au moins quotidien des sols et des surfaces de la chambre du patient infecté ou colonisé comportant impérativement :
- un nettoyage complet (détersion, rinçage) avec du matériel à usage unique, terminé par un séchage passif ;
- suivi dune désinfection à laide dune solution dhypochlorite de sodium à 0,5 % de chlore actif, cest-à-dire de leau de Javel diluée au 1/5 (1 litre deau de Javel à 2,6 % et 4 litres deau pour un volume final de 5 litres ou 250 ml de la solution à 9,6 % dun berlingot et 4,5 litres deau), en respectant un temps de contact minimum de 10 minutes [43] ; si le matériau ne permet pas lutilisation de leau de Javel, il est recommandé de réaliser un bionettoyage toutes les huit heures en utilisant le produit détergent-désinfectant en usage dans létablissement ;
9. Dutiliser de préférence du petit matériel de soin à usage unique qui sera éliminé dans la filière DASRI ; en cas dimpossibilité de recours à lusage unique, de dédier à un seul patient infecté ou colonisé le petit matériel en contact direct (stéthoscope, brassard à tension, thermomètre, flacons dantiseptique...) maintenu en permanence dans sa chambre jusquà la levée des mesures complémentaires et désinfecté au moins une fois par jour selon les procédures en vigueur dans létablissement ;
Des mesures générales :
10. Dinformer le personnel médical et paramédical, les patients et les visiteurs sur les risques de transmission manuportée de C. difficile et sur les précautions « contact » à mettre en oeuvre ;
11. Dapposer sur la porte de la chambre une signalisation claire, mentionnant précisément les précautions à observer ;
12. De mettre en place impérativement un isolement géographique des patients symptomatiques dans des chambres individuelles ou de regrouper les patients infectés dans le même secteur et avec du personnel médical et paramédical dédié ;
13. De proscrire la présence dans une même chambre de patient(s) infecté(s) et de patient(s) indemne(s) ;
14. De limiter les déplacements des patients infectés au strict nécessaire, et notamment déviter les transferts de patients symptomatiques ;
15. De maintenir les mesures disolement géographique et lapplication des précautions « contact » jusquà la fin de lépisode diarrhéique ; larrêt de la diarrhée doit saccompagner dune désinfection minutieuse des surfaces en utilisant de leau de Javel ;
16. Dinformer les patients sortants afin de les sensibiliser à lapparition de signes cliniques compatibles dICD nécessitant de consulter.
Dautre part, au plan de lorganisation de la surveillance, du signalement, de linvestigation et des prescriptions.
18. Disoler C. difficile par culture des selles en anaérobiose dès la connaissance dun cas sévère dICD ou la reconnaissance de lépidémie ; létablissement prendra contact avec lun des laboratoires experts du réseau constitué autour du CNR Anaérobies pour transmission des souches isolées et expertise en vue de déterminer leur éventuelle appartenance au clone épidémique 027. A défaut de pouvoir la réaliser localement, létablissement de santé sous-traitera cette culture de selles au laboratoire le plus proche ; les selles devront être conservées à 4 oC maximum (si lenvoi peut se faire dans les 48 heures) ou congelées (si lenvoi ne peut se faire avant 48 heures) ;
19. Que lEOHH et/ou le Clin soi(en)t tenu(e)s informé(e)s par le laboratoire de microbiologie ou un service clinique, dune augmentation jugée anormale du nombre de diarrhées nosocomiales, et de chaque cas de recherche de toxine A/B positive, ou disolement de C. difficile ;
20. De signaler sans délai, et notamment sans attendre la fin des investigations, au CClin et à la Ddass, conformément au décret du 26/07/2001 [44] et à la circulaire du 22/01/2004 [45], en précisant le besoin éventuel dune expertise extérieure :
a) tout cas sévère dICD nosocomiale (cf. annexe) ;
b) tout cas groupé ou épidémie dICD.
21. Que léquipe opérationnelle dhygiène hospitalière (EOHH) en collaboration avec le laboratoire de microbiologie et le(s) service(s) clinique(s) concerné(s), mène une investigation de lépidémie adaptée à la spécificité des ICD ;
22. En cas dépidémie, de ne pas réaliser systématiquement un dépistage des patients asymptomatiques à la recherche de C. difficile et de ne pas traiter systématiquement les porteurs sains déjà identifiés ;
23. Le transfert dun patient asymptomatique en provenance dun service concerné par une épidémie dICD ne justifie pas dans le service daccueil de dépistage à la recherche de C. difficile ou de ses toxines dans les selles. Il est par contre recommandé de surveiller étroitement létat clinique de ce patient et de demander une telle recherche dès lapparition de symptômes évocateurs dICD (cf. reco 1) ;
24. En cas dépidémie, que lEOHH mette en oeuvre dans le(s) service(s) concerné(s) la revue des pratiques de soins et dhygiène, avec lappui du CClin et de leurs antennes, si nécessaire, en ciblant tout particulièrement la mise en place des précautions « contact », lhygiène des mains et le bionettoyage des locaux, et la revue des pratiques dantibiothérapie, en lien avec la commission des antibiotiques de létablissement et le(s) référent(s) antibiotique(s) ;
25. En cas de situation non maîtrisée, de faire appel à une expertise extérieure (CClin ou leurs antennes), dévaluer la mise en oeuvre des mesures de prévention précédemment recommandées, de décider de leur éventuel renforcement (réduction des admissions ou fermeture dun service, par exemple), dapprofondir les investigations (enquête analytique de type cas témoin ou cohorte rétrospective) ;
26. Dactualiser ou de mettre en place sans attendre et de façon pérenne une politique raisonnée de prescription des antibiotiques visant notamment à réduire la prescription des antibiotiques à risque (céphalosporines de 2e et 3e génération, clindamycine, macrolides, lassociation amoxicilline + acide clavulanique, fluoroquinolones) [32,46-48], et qui comportera entre autres la mesure de la consommation de ces antibiotiques, exprimée en doses définies journalières (DDJ) pour mille journées dhospitalisation et étudiée de manière rétrospective pour lannée ayant précédé lépidémie ;
27. En cas de maîtrise de lépidémie, de maintenir une surveillance renforcée et de signaler à lEOHH tout nouveau cas pouvant être relié à lépisode précédent.
Cet avis ne peut être diffusé que dans son intégralité sans suppression ni ajout
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ANNEXE
DÉFINITION DUNE ICD SÉVÈRE
Un patient atteint dICD qui réunit au moins un des critères suivants :
- si dorigine communautaire, admission dans un établissement de santé pour traitement de lICD ;
- admission dans une unité de réanimation pour traitement de lICD ou de ses complications (par exemple, choc nécessitant le maintien des fonctions vitales) ;
- hyperleucocytose (≥ 20 000/mm3) ;
- chirurgie (colectomie) pour mégacolon, performation ou colite réfractaire ;
- décès dans les 30 jours qui suivent le début des symptômes si lICD est la cause initiale ou associée du décès. Lappréciation du caractère imputable à lICD fera appel à une revue de mortalité associant le clinicien en charge du patient et le praticien de léquipe opérationnelle dhygiène.