Circulaire DGS/5C no 2006-458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque
NOR : SANP0630465C
Date dapplication : pour diffusion et mise en oeuvre immédiate.
Références :
Les articles L. 3113-1, R. 3113-1 à R. 3113-5 et D. 3113-6 et 7 du code de la santé publique ;
Avis du Conseil supérieur dhygiène publique de France du 19 mai 2006 sur la définition des cas dinfection invasive à méningocoque dans lentourage desquels une prophylaxie doit être envisagée et qui doivent être notifiés à lautorité sanitaire ;
Avis du Conseil supérieur dhygiène publique de France du 22 septembre 2006 sur la conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de Purpura fulminans.
Textes abrogés :
Circulaire DGS/SD 5C no 2001-542 du 8 novembre 2001 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque modifiée par la circulaire DGS/SD 5C no 2002-400 du 15 juillet 2002 ;
Circulaire DGS/SD 5C no 2001-543 du 9 novembre 2001 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque de sérogroupe Y ou W135.
Annexes :
Annexe I : références bibliographiques ;
Annexe II : avis du Conseil supérieur dhygiène publique de France du 19 mai 2006 ;
Annexe III : avis du Conseil supérieur dhygiène publique de France du 22 septembre 2006 ;
Annexe IV : détection et caractérisation de Neisseria meningitidis par PCR modalités pratiques ;
Annexe V : fiche de notification des infections invasives à méningocoques.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).
SOMMAIRE
LA CIRCULAIRE
Fiche no 1. -
LES INFECTIONS INVASIVES À MÉNINGOCOQUE
1.1. Histoire naturelle de linfection méningococcique
1.2. Epidémiologie des infections invasives à méningocoque
Fiche no 2. - PRISE EN CHARGE DUN CAS DINFECTION INVASIVE À MENINGOCOQUE
2.1. Définition des cas dinfection invasive à méningocoque
2.2. Conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de Purpura fulminans
2.3. Conduite à tenir vis-à-vis du malade à lhôpital
2.4. Signalement et notification (art. L. 3113-1 ; R. 3113-1 à R. 3113-5 et D. 3113-6 et 7)
Fiche no 3. - PROPHYLAXIE AUTOUR DUN CAS DINFECTION INVASIVE À MÉNINGOCOQUE
3.1. Objectifs de la prophylaxie
3.2. Chimioprophylaxie
3.3. Vaccination anti-méningococcique
3.4. Mesures inefficaces et inutiles
Fiche no 4. - CONDUITE À TENIR DEVANT UNE SITUATION ÉPIDÉMIQUE OU UNE SITUATION INHABITUELLE DINFECTION INVASIVE À MÉNINGOCOQUE
4.1. Critères de définition dune situation épidémique ou dune situation inhabituelle
4.2. Actions immédiates à mettre en place par la DDASS
Fiche no 5. - MISE À DISPOSITION ET REMBOURSEMENT DES PROPHYLAXIES ANTIMÉNINGOCOCCIQUES
5.1. Antibioprophylaxie
5.2. Vaccins méningococciques
5.3. Remboursement des frais engagés par les DDASS
ANNEXE I. - Références bibliographiques
Prise en charge des épidémies et autres situations de cas groupés
ANNEXE II. - Détection et caractérisation de Neisseria meningitidis par PCR modalités pratiques
ANNEXE III. - Avis du CSHPF du 22 septembre 2006
ANNEXE IV. - Avis du CSHPF du 19 mai 2006
ANNEXE V. - Fiche de notification
LA CIRCULAIRE
La présente circulaire a été élaborée à partir des travaux dun groupe dexperts dont les conclusions ont été validées par le Conseil supérieur dhygiène publique de France, section maladies transmissibles, lors de la séance du 22 septembre 2006.
Elle collige en un seul document les recommandations des trois circulaires précédentes relatives à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque (IIM). Elle poursuit les mêmes objectifs :
- réduire la létalité des infections invasives à méningocoque ;
- empêcher lapparition de la maladie chez les sujets contacts ;
- rompre la chaîne de transmission dune souche virulente ;
- rationaliser la prophylaxie notamment en maîtrisant la chimioprophylaxie afin déviter lapparition de résistance aux antibiotiques utilisés.
Elle actualise :
- la définition des cas dIIM nécessitant la mise en place dune prophylaxie, du fait des évolutions des techniques diagnostiques ;
- la chimioprophylaxie autour dun cas, lors de contre-indication à la rifampicine ;
- les données épidémiologiques ;
- les techniques diagnostiques.
Enfin, elle clarifie la stratégie de prophylaxie par la vaccination autour dun cas.
Cette circulaire, après une présentation des données microbiologiques et épidémiologiques actuelles (fiche 1), précise les critères de définition des cas dinfection invasive à méningocoque ainsi que la conduite à tenir immédiate en cas de suspicion de Purpura fulminans (fiche 2). Elle définit les modalités didentification des sujets contacts et formalise les procédures dintervention à leur niveau (fiche 3). Elle détermine les actions à mettre en place par les différents acteurs, devant une épidémie ou face à une situation inhabituelle (fiche 4). Enfin, elle expose les modalités de prise en charge, de remboursement des prophylaxies et de livraisons du vaccin tétravalent A, C, Y, W135 (fiche 5).
Il est rappelé que, pour être efficaces, les mesures de prophylaxie doivent être entreprises le plus rapidement possible. Cela impose une mobilisation de tous les acteurs : les médecins et les biologistes qui font le diagnostic clinique ou biologique, les services de la DDASS et des collectivités (médecins inspecteurs de la DDASS, médecins de léducation nationale, de crèche, de protection maternelle et infantile...). Il revient à ces services dorganiser en interne la permanence du dispositif. Sur linitiative de la DDASS, en collaboration avec les différents partenaires concernés, des procédures de gestion seront préétablies et validées.
Vous voudrez bien diffuser cette circulaire dans les plus brefs délais :
- aux établissements de santé publics et privés ;
- au conseil départemental de lordre des médecins et des pharmaciens ;
- au service de promotion de la santé en faveur des élèves ;
- au conseil général, notamment au service de protection maternelle et infantile, pour diffusion aux services daccueil de lenfance ;
- aux municipalités pour diffusion à leurs services dhygiène et de santé et leurs établissements daccueil de lenfance ;
- aux établissements daccueil de lenfance agréés par le ministère de la jeunesse et des sports.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur général de la santé, D. Houssin |
FICHE No 1
LES INFECTIONS INVASIVES À MÉNINGOCOQUE
1.1 Histoire naturelle de linfection méningococcique
1.1.1. Histoire naturelle
Le réservoir de Neisseria meningitidis est constitué par le nasopharynx de lhomme. Deux points sont essentiels pour comprendre lépidémiologie des infections à Neisseria meningitidis :
- le méningocoque est strictement humain et nest jamais isolé en dehors de lhomme ;
- la bactérie ne survit pas dans le milieu extérieur.
Le corollaire est que la transmission ne peut donc être quinter-humaine et directe de personne à personne par les sécrétions oro-pharyngées.
Dans la majorité des cas, la contamination dune personne nentraîne quune simple colonisation du nasopharynx, sans autre conséquence. Cette personne est un porteur asymptomatique. La durée de ce portage est variable, allant de quelques jours à quelques semaines voire plusieurs mois. Le taux de porteurs asymptomatiques est lui aussi très variable dune population à lautre et dune période de lannée à lautre. Ce taux peut varier de 5 à 50 % lorsquil existe une grande promiscuité (militaires dans une caserne par exemple). Ce taux est relativement élevé comparé à la faible incidence des infections invasives à méningocoque qui est de lordre de 1/100 000 habitants/an en France. Cela souligne bien que la dissémination systémique des méningocoques à partir du portage reste un accident ponctuel : exceptionnellement la bactérie va se disséminer chez lhôte à partir du nasopharynx et envahir le sang circulant pour donner lieu à une septicémie, méningite, arthrite ou péricardite.... Les raisons qui font quun isolat devient pathogène sont méconnues ; il est très probable que certaines souches sont plus aptes que dautres à provoquer une infection systémique. Il est également probable quà côté du facteur souche, il existe aussi dans la survenue dune infection invasive à méningocoque une susceptibilité individuelle et des facteurs favorisants (notamment infections virales respiratoires récentes, telles que la grippe).
En conclusion, il faut retenir que la transmission du méningocoque est associée à une exposition proche et répétée aux sécrétions oropharyngées contaminantes et quen létat actuel des connaissances, il est impossible didentifier les personnes à risque de développer la maladie. Les mesures préventives autour dun cas visent donc à traiter les personnes qui peuvent être contaminées par la personne malade, en sachant que, pour ces personnes, le risque de devenir malade est très faible.
1.1.2. Caractérisation des souches
Les souches de N. meningitidis sont typées à laide danticorps dirigés contre les antigènes de capsule (sérogroupe), puis les protéines de membrane, porB (sérotype) et porA (séro-sous-type). Lensemble sérogroupe, sérotype et séro-sous-type détermine la formule antigénique de la souche et permet une première comparaison entre différents isolats. La comparaison des souches de méningocoque a récemment bénéficié de lapport de nouvelles techniques génétiques de caractérisation.
La technique de référence actuelle est le « Multi Locus Sequence Typing » (MLST). Toutes ces techniques sont basées sur la comparaison des séquences de gènes variables et dont les produits sont soumis à la pression de sélection de lenvironnement. Les différences de séquences dans ces gènes résultent donc des seules altérations génétiques accumulées au cours des générations bactériennes. Ainsi, deux souches différentes auront des séquences très divergentes alors que deux souches proches auront des séquences voisines voire identiques.
La caractérisation génotypique dun nombre important de souches a permis de montrer que les méningocoques peuvent être regroupés en complexes à lintérieur desquels les souches sont très proches, ces complexes sont dénommés complexes clonaux. Lanalyse disolats de patients montre que les souches qui peuvent être considérées comme « virulentes » (fréquemment impliquées dans des épidémies) appartiennent en fait à un nombre limité de complexes clonaux. Cela laisse supposer que les souches de ces complexes possèdent des facteurs essentiels pour la « virulence » de N. meningitidis. Le polyoside capsulaire nest que lun de ces facteurs de virulence essentiels qui permet la survie des bactéries dans le sang. La caractérisation de ce polyoside permet dindividualiser plusieurs groupes (sérogroupes) dont les principaux sont A, B, C, Y et W 135, incriminés dans 90 % des infections invasives. Un même complexe clonal, composé de souches très proches, comporte des souches de sérogroupe capsulaire différent. Le sérogroupe capsulaire peut donc varier. Cest ainsi quau cours de plusieurs poussées épidémiques en République tchèque, Etats-Unis, Canada, Espagne, France, une commutation des souches de sérogroupe B en souches de sérogroupe C, ou inversement, a pu être observée.
1.1.3. Diagnostic étiologique des infections invasives à méningocoque par amplification directe de lADN génomique de N. meningitidis par PCR
Dans les cas où le diagnostic étiologique dune infection invasive à méningocoque (voir définition des cas en 2.1) na pas pu être établi du fait dun échec de la culture, il est possible de tenter de mettre en évidence lADN bactérien par amplification génique par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR).
Lapproche globale de diagnostic et de caractérisation de N. meningitidis, est fondée sur lamplification de plusieurs gènes, directement à partir des prélèvements de sang, de liquide céphalo-rachidien, liquide de ponction darthrite, de péricardite, biopsie de lésion purpurique (voir les modalités pratiques en annexe II). La PCR permet dobtenir lidentification de N. meningitidis par lamplification du gène crgA, ou dautres gènes conservés parmi les souches invasives, puis la prédiction du sérogroupe par amplification du gène siaD, codant pour la biosynthèse de la capsule des sérogroupes B, C, Y, W135, et par lamplification du gène mynB de la biosynthèse des polyosides capsulaires du sérogroupe A.
Cependant, la PCR ne peut pas être demblée proposée comme alternative à la culture, cette dernière demeurant indispensable à la réalisation de lantibiogramme. Aucune technique génotypique ne permet actuellement de prédire le niveau de résistance aux différents antibiotiques.
1.2. Epidémiologie des infections invasives à méningocoque
Pour une actualisation des données épidémiologiques, voir le site de lInVS.
1.2.1. Cas dinfections invasives à méningocoque
Lincidence des infections à méningocoques déclarées en France, qui atteignait 4/ 100 000 habitants à la fin des années 1970, a fortement diminué se situant depuis 1987 au-dessous de 2 cas pour 100 000 habitants. De 1996 à 2003, on a observé une augmentation du nombre de cas de 13 % par an en moyenne. Lélargissement de la définition de cas en 2002 permettant de prendre en compte des cas non confirmés biologiquement, nest quen partie responsable de laugmentation observée en 2002 et en 2003. En 2005, lincidence corrigée pour la sous déclaration était de 1,5 cas pour 100 000 habitants correspondant à plus de 900 cas survenus dans lannée. En Europe la France fait partie des pays de faible incidence.
Les infections à méningocoques atteignent principalement les petits enfants et les adolescents. En 2005 sur les 748 cas déclarés, 16 % étaient âgés de moins de 1 an et 75 % des cas étaient âgés de moins de 25 ans. Il existe une répartition saisonnière des infections à méningocoques avec une augmentation des cas en automne et en hiver et une diminution à partir du printemps.
Les cas sont répartis sur lensemble du territoire français avec des variations dincidence selon les départements. En 2005, les taux dincidence par département étaient compris entre 0 à 3,4 cas pour 100 000 habitants. Dans certains départements, des foyers dhyper endémie peuvent survenir et persister plusieurs années.
En France, les sérogroupes les plus souvent isolés sont le sérogroupe B : 55 à 70 % des cas, et le sérogroupe C : 25 à 40 %. Le sérogroupe W135 qui a augmenté en 2000, représente depuis 4 à 6 % des cas. Le sérogroupe A ne représente que moins de 1 % des cas et les autres sérogroupes (29E, X, Y, et Z) représentent 2 à 5 % des cas. Ces derniers sérogroupes « rares » sont essentiellement isolés chez des patients immunodéficients (déficits congénitaux, en particulier en fraction du complément et properdine, traitements immunosuppresseurs, diabète, cirrhose, etc.).
Au cours des 10 dernières années, parmi les cas pour lesquels lévolution est connue, la létalité des cas confirmés est de 11 % et le taux de séquelles graves de 5 %.
1.2.2. Les cas liés
Ce sont les cas dinfection invasive à méningocoque chez des sujets ayant été en relation avec un premier cas dinfection invasive à méningocoque (cas index).
Un cas coprimaire survient dans un délai inférieur ou égal à 24 heures suivant linstallation de la maladie chez le cas index.
Un cas secondaire survient dans un délai supérieur à vingt-quatr heures et inférieur ou égal à dix jours après linstallation de la maladie chez le cas index.
Depuis 1990, les cas secondaires représentent 1 à 2 % de lensemble des cas déclarés, soit entre 3 et 13 cas par an. Plus de 90 % des cas secondaires surviennent chez les moins de vingt-cinq ans. De 1998 à 2004, 46 % des cas secondaires sont survenus dans le milieu familial ou entre amis intimes, 27 % en milieu scolaire et 27 % lors dautres types de contacts.
FICHE No 2. - PRISE EN CHARGE DUN CAS DINFECTION
INVASIVE À MENINGOCOQUE
2.1. Définition des cas dinfection invasive à méningocoque
Conformément à lavis du CSHPF du 19 mai 2006 (annexe IV), est considéré comme cas dinfection invasive à méningocoque tout cas remplissant lune au moins des conditions suivantes :
1. Isolement bactériologique de méningocoques ou PCR positive à partir dun site normalement stérile (sang, LCR, liquide articulaire, liquide pleural, liquide péricardique, liquide péritonéal) ou à partir dune lésion cutanée purpurique.
2. Présence de diplocoques gram négatif à lexamen direct du LCR.
3. LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à lexclusion de lisolement dune autre bactérie) et :
- soit présence déléments purpuriques cutanés quel que soit leur type ;
- soit présence dantigène soluble méningococcique dans le LCR, le sang ou les urines.
4. Présence dun Purpura fulminans (Purpura dont les éléments sétendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie. Létat de choc témoigne de lextrême gravité de ce syndrome).
Tout cas répondant à ces critères doit être signalé sans délai et par tout moyen à lautorité sanitaire afin de réaliser la recherche des sujets contacts et que soit mise en oeuvre la prophylaxie dans lentourage. Ces critères sont retenus pour la définition des cas dans la nouvelle fiche de notification (annexe V) dont lutilisation est immédiate.
En dehors des cas répondant à ces définitions, il ny a pas lieu de réaliser une prophylaxie dans lentourage dun malade, y compris dans les infections pour lesquelles une souche de méningocoque a été isolée dans la gorge ou les bronches.
2.2. Conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique
de Purpura fulminans
Conformément à lavis du CSHPF du 22 septembre 2006 (cf. annexe III), en dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux avec à lexamen clinique, pratiqué chez un sujet totalement dénudé, la présence dun Purpura ne seffaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose dun traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, et quel que soit son état hémodynamique.
Le malade doit être transféré durgence à lhôpital en privilégiant les établissements dotés dun service de réanimation adapté à lâge du malade. Lintervention dune équipe médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai dintervention soit inférieur à 20 minutes. Dans les autres cas, le transport sera effectué par le moyen le plus rapide, le médecin ayant au préalable alerté les urgences de lhôpital de larrivée dun cas suspect de Purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé.
2.3. Conduite à tenir vis-à-vis du malade
à lhôpital
Les prélèvements offrant le maximum de chance disoler ou didentifier la bactérie et de déterminer le sérogroupe par culture ou PCR (cf. annexe 2) ou recherche dantigènes solubles doivent être effectués : ponction lombaire lorsque cela est possible, prélèvement sanguin, prélèvement de lésion purpurique cutanée. Le prélèvement sanguin et le prélèvement de lésion purpurique cutanée sont à privilégier dans le Purpura fulminans, situation pour laquelle la ponction lombaire est non recommandée, voire contre-indiquée.
La recherche dantigènes solubles peut également être pratiquée sur un prélèvement durine.
En cas de décès avant les prélèvements, ceux-ci sont effectués en post-mortem, après accord des familles.
Le sérogroupage et lantibiogramme de la souche doivent être effectués sans exception dès lisolement de la bactérie, par le service de biologie ayant isolé le méningocoque. La souche doit être systématiquement envoyée au Centre national de référence des méningocoques, dans les meilleurs délais.
A la suite de lantibiothérapie à but curatif, il ny a pas lieu de prescrire un traitement complémentaire, pour éradiquer le portage pharyngé de la souche incriminée si le malade a été traité par une céphalosporine de 3e génération. Par contre sil est traité par une autre famille dantibiotique, un traitement prophylactique complémentaire par rifampicine pendant deux jours doit lui être administré dès quil est en état de le prendre per os. En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à la rifampicine, un traitement par céphalosporine de troisième génération est alors conseillé.
La maladie induisant une immunité, la vaccination du malade contre le sérogroupe en cause nest pas justifiée.
2.4. Signalement et notification
(art. L. 3113-1 ; R. 3113-1 À R. 3113-5 ET D. 3113-6 ET 7)
2.4.1. Le signalement
Afin que la DDASS évalue les mesures de prophylaxie à prévoir et organise leur mise en oeuvre, les infections invasives à méningocoques doivent être signalées sans délai au médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS par le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire danalyse de biologie médicale ou par celui du service de biologie.
Il revient à la DDASS dorganiser en interne la permanence du dispositif de signalement et de gestion.
2.4.2. La notification
Afin dassurer le suivi épidémiologique des infections invasives à méningocoque, une fiche de notification (annexe V) dont le contenu est fixé par arrêté doit être transmise à la DDASS par le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire danalyse de biologie médicale ou par celui du service de biologie.
FICHE No 3. - PROPHYLAXIE AUTOUR DUN CAS
DINFECTION INVASIVE À MÉNINGOCOQUE
3.1. Objectifs de la prophylaxie
Lobjectif de la prophylaxie autour dun cas dinfection invasive à méningocoque est la prévention des cas secondaires. Elle repose sur la chimioprophylaxie des sujets contacts et sur la vaccination quand un vaccin existe pour le sérogroupe en cause.
3.1.1. Objectif de la chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie confère une protection immédiate et à court terme.
Lobjectif de la chimioprophylaxie administrée en urgence est déliminer un éventuel portage nouvellement acquis chez les sujets susceptibles davoir été exposés aux sécrétions oro-pharyngées du patient et de prévenir la diffusion par des porteurs sains dune souche pathogène dans la population.
Entre 1990 et 2003 le nombre moyen de personnes recevant une chimioprophylaxie dans lentourage dun cas a augmenté progressivement sans quaucune nouvelle donnée scientifique ni recommandation nouvelle ne justifient cette tendance. Après une légère diminution en 2004, ce nombre est redevenu en 2005 proche de celui de 2003. Malgré cette extension de la chimioprophylaxie, la proportion de cas secondaires demeure stable depuis 1990, soit 1 à 2 % de lensemble des cas déclarés. Le nombre de plus en plus important de personnes recevant un traitement antibiotique court à visée préventive risque dentraîner lapparition de résistances des Neisseria meningitidis, mais aussi dautres espèces bactériennes, comme le pneumocoque ou le bacille de la tuberculose. Il est donc nécessaire de bien définir les sujets contacts pour lesquels une prophylaxie doit être mise en place (cf. 3.2.2).
3.1.2. Objectif de la vaccination
La vaccination confère une protection à plus long terme mais retardée. Lobjectif de la vaccination des sujets contact dun cas est de couvrir la période de surrisque denviron vingt jours, à partir de lhospitalisation du malade (cf. 3.3).
3.2. Chimioprophylaxie
3.2.1. Conduite à tenir pour la mise en oeuvre
dune chimioprophylaxie autour dun cas
Le médecin de ville ou le médecin hospitalier, en liaison avec le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS, est chargé didentifier les contacts familiaux du malade et de proposer une chimioprophylaxie à lensemble des personnes de lentourage familial du cas. Le MISP de la DDASS est chargé, en liaison avec les services concernés (Service de promotion de la santé en faveur des élèves, Conseil général, ...) :
- didentifier les contacts extra-familiaux ;
- de coordonner la mise en place de la chimioprophylaxie dans la collectivité fréquentée par le cas si nécessaire ;
- de sassurer que tout a été mis en oeuvre pour retrouver et informer les sujets contacts familiaux et extra-familiaux et que ces personnes ont accès aux soins ;
- de sassurer que la souche isolée chez le malade a été envoyée au CNR ;
- de sassurer, lors de la délivrance de la chimioprophylaxie, de linformation des personnes répondant à la définition des sujets contacts afin quelles consultent un médecin en cas de troubles évocateurs dune infection ;
- de prévenir la direction générale de la santé (département des situations durgence sanitaire) quand :
a) Le malade a séjourné ou résidé dans un pays étranger dans les dix jours précédant le signalement de la maladie,
b) Des sujets contacts sont partis dans un pays étranger,
c) Des sujets contacts sont dispersés dans plusieurs départements.
3.2.2. Définition des sujets contacts
Lélément indispensable pour la transmission du méningocoque est lexistence dun contact direct avec les sécrétions oro-pharyngées dun sujet infecté (cf. tableau 1).
Certains facteurs sont nécessaires à la transmission des méningocoques ou peuvent la favoriser :
La proximité : on admet que la transmission orale des sécrétions oro-pharyngées nécessite une distance de moins de 1 mètre entre une personne infectée et une personne réceptrice (du fait de la faible survie du méningocoque dans lair).
La durée du contact : lors dun contact bouche à bouche, le temps de contact importe peu. Lorsquil sagit de contacts rapprochés (moins dun mètre) sans contact buccal, la probabilité de transmission des sécrétions oro-pharyngées augmente avec la fréquence et la durée du contact.
Lirritation de la muqueuse oro-pharyngée du sujet infecté peut provoquer la toux et favoriser la projection des particules salivaires contaminantes.
Tableau no 1
Arbre de décision pour ladministration dune prophylaxie autour dun cas dinfection invasive à méningocoque
SITUATIONS pour lesquelles une chimioprophylaxie est recommandée |
SITUATIONS nécessitant une évaluation des conditions du contact |
SITUATIONS pour lesquelles une chimioprophylaxie nest pas recommandée |
|
---|---|---|---|
Entourage proche | |||
Milieu familial | Personnes vivant avec le cas | Réunion familiale impliquant des jeunes enfants | |
Milieu extra familial | Flirt Amis intimes |
Sport de combat Sport collectif impliquant des contacts physiques durables ou répétés |
Sports ou activités collectives sans contacts physiques Soirée et repas entre amis |
Collectivité denfants | |||
Crèche | Tous les enfants et personnel de la section | Personnels et enfants des sections nayant aucune relation avec le cas | |
Halte-garderie | Tous les enfants ayant partagé les mêmes activités et le personnel | ||
Centre aéré | Amis intimes Enfants ayant partagé les mêmes activités |
Voisins de réfectoire | |
Centres ou camps de vacances | Sujets ayant dormi dans la même chambre Amis intimes |
Toutes les autres personnes du centre ou du camp | |
Milieu scolaire | |||
Ecole préélémentaire | Tous les enfants et personnel de la classe du cas Les classes ayant eu des activités partagées |
||
Ecole élémentaire | Voisins de classe | Autres élèves et professeurs Enfants ayant partagé la cour de récréation Elèves de la classe de la fratrie Camarades de bus scolaire Voisins de réfectoire |
|
Collège Lycée |
Voisins de classe | Autres élèves et professeurs Camarades de bus scolaire Voisins de réfectoire |
|
Université | Les étudiants et professeurs | ||
Internes | Sujets ayant dormi dans la même chambre Amis intimes |
Toutes les autres personnes de linstitution | |
Situations impliquant des adultes | |||
Prise en charge médicale dun malade | Personnes ayant réalisé le bouche à bouche ou une intubation ou une aspiration endotrachéale sans masque de protection avant le début du traitement antibiotique du malade et jusquà 24 heures après sa mise en oeuvre | Toutes les autres personnes de léquipe hospitalière Le personnel de laboratoire de biologie Les pompiers et ambulanciers Les voisins de chambre du cas. |
|
Soirée dansante, boîte de nuit | Personnes ayant eu un contact proche et prolongé | Personnes ayant fréquenté le lieu | |
Lieux publics (café, restaurant, magasin) | Les clients et le personnel présents en même temps que le cas | ||
Voyage en avion, bus, train | Personnes occupant les 2 sièges directement voisins avec le cas pendant plus de 8 heures | Personnes ayant occupé les sièges situés à distance du cas même si la durée excède 8 heures. | |
Personnes vivant en institution | Personnes partageant la même chambre | Toutes autres personnes de linstitution | |
Locaux professionnels | Les personnes travaillant dans les mêmes locaux |
Situations pour lesquelles les circonstances précises dexposition doivent être évaluées :
Réunion familiale : si les contacts du malade avec les enfants ont été proches et prolongés, ceux-ci doivent recevoir la chimioprophylaxie.
Certains sports de combat comme le judo ou la lutte impliquent un contact physique prolongé avec risque de transmission des particules oro-pharyngées. Les partenaires du malade devront recevoir la chimioprophylaxie. De même, à loccasion de certains sports collectifs comme le rugby, des contacts physiques prolongés avec risque de transmission des particules oro-pharyngées peuvent survenir par exemple lors des mêlées. Les partenaires de la mêlée devront recevoir la chimioprophylaxie.
Lors dune soirée dansante, si les danseurs se trouvent à moins dun mètre les uns des autres et que cette situation se prolonge pendant plusieurs heures, les personnes ayant dansé avec le malade devront recevoir la chimioprophylaxie.
Dans les établissements scolaires, écoles élémentaires, collèges et lycées :
1. Deux cas dinfection à méningocoque dans une même classe : la prophylaxie est recommandée pour toute la classe.
2. Deux cas dinfection à méningocoque dans 2 classes différentes : il faut considérer chaque malade comme un cas isolé et appliquer les recommandations de la prophylaxie autour dun cas, soit la prophylaxie pour les voisins de classe.
3. Trois cas ou plus dans au moins 2 classes différentes : la situation se rapporte à la fiche 4 « Conduite à tenir devant une situation épidémique ou une situation inhabituelle dinfections invasives à méningocoque ».
En laboratoire de biologie médicale, le risque dexposition du personnel de laboratoire au méningocoque, pathogène de classe 2, reste limité au cas de souillure des muqueuses oculaires, nasales ou buccales.
Dans les autres situations, sauf circonstances exceptionnelles, les autres personnes ne sont pas considérées comme étant des sujets susceptibles davoir été exposés aux sécrétions oro-pharyngées dun malade et ne doivent pas faire lobjet de mesures de prophylaxie. Ce sont, plus généralement, les personnes qui, tout en ayant fréquenté le même lieu que le malade dans les 10 jours précédant le début de la maladie, nont pas eu de contact face à face suffisamment proche et prolongé pour que le risque de transmission du méningocoque puisse être considéré comme supérieur à celui qui existe dans la population générale.
3.2.3. Délai de prise en charge des sujets contacts
Le délai dincubation des infections à méningocoque varie entre 2 et 10 jours ; la maladie se développe en moyenne dans les 7 jours suivant lacquisition du portage. Le délai de développement dun taux protecteur danticorps varie de 5 à 12 jours après lacquisition du méningocoque.
En fonction de ces éléments :
la chimioprophylaxie doit être réalisée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic de cas dinfection invasive à méningocoque (§ 2-1), et na plus dintérêt au-delà dun délai de 10 jours après le dernier contact avec le cas, compte tenu du délai dincubation. Ceci impose que le cas soit signalé immédiatement au médecin de la DDASS.
3.2.4. Chimioprophylaxie chez des sujets contacts
Lantibiotique administré autour dun malade dinfection invasive à méningocoque doit être efficace sur Neisseria meningitidis et ne doit pas sélectionner de souches résistantes. Il doit atteindre des concentrations salivaires supérieures à la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour Neisseria meningitidis. Son action doit être rapide et prolongée dans le temps. Il ne doit pas décapiter une éventuelle infection invasive. Il doit être bien toléré et avec peu de contre-indications. Il doit être dun emploi pratique avec un traitement de courte durée. Le médicament qui répond le mieux à ces critères est la rifampicine qui réduit le portage avec un succès de 75 à 98 % une semaine après le traitement, le taux de réacquisition étant faible, denviron 10 % au bout dun mois. Depuis plus de 10 ans, on peut constater que cette antibioprophylaxie est efficace puisque les cas secondaires ont été inférieurs à 2 %. Il est important de ne pas faire une utilisation abusive de la rifampicine en prophylaxie compte tenu de son rôle primordial dans le traitement de la tuberculose.
En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à la rifampicine, un traitement par ciprofloxacine orale ou ceftriaxone par voie injectable, en dose unique, peut être envisagé. Ces molécules donnent une efficacité comparable ou supérieure à la rifampicine, mais présentent pour lune (ciprofloxacine) la particularité dappartenir à une famille dantibiotiques qui est dusage très restreint chez lenfant, et pour lautre (ceftriaxone) celle de nêtre administrable que par voie injectable.
Schéma de la chimioprophylaxie :
Elle doit être administrée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 heures à 48 heures après le diagnostic et en tout état de cause, au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Rifampicine par voie orale, pendant 2 jours à la dose suivante :
- adulte : 600 mg, 2 fois par jour ;
- nourrisson et enfant (1 mois à 15 ans) : 10 mg/kg (sans dépasser la dose adulte de 600 mg), 2 fois par jour ;
- nouveau-né (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour.
Femme enceinte : compte tenu du contexte particulier de cette prophylaxie, la rifampicine peut être utilisée chez la femme enceinte. En cas dutilisation de la rifampicine jusquà la fin de la grossesse, des troubles de la coagulation peuvent apparaître chez le nouveau-né. Aussi afin de prévenir leur apparition, la vitamine K1 pourrait être administrée per os à la mère dans les 15 jours précédant laccouchement et par voie injectable (IM ou IV) au nouveau-né dès la naissance.
Jeunes filles et femmes en âge de procréer : du fait dune diminution de lefficacité de contraceptifs oraux par la rifampicine lorsque les 2 médicaments sont associés, une contraception de type mécanique doit être envisagée pendant la durée du traitement par rifampicine ainsi que pendant la semaine qui suit, surtout si le contraceptif oral habituel est micro-dosé.
En cas de contre-indication ou de résistance documentée à la rifampicine (quelques cas exceptionnels ont été rapportés) :
Ceftriaxone par voie injectable, en dose unique :
- adulte : injection unique de 250 mg ;
- enfant, nourrisson, nouveau-né : injection unique de 125 mg.
N.B. : chez le nouveau-né, un avis spécialisé peut être requis compte-tenu des contre-indications de la ceftriaxone dans cette classe dâge.
Femme enceinte : compte tenu du contexte particulier de cette prophylaxie, la ceftriaxone peut être utilisée chez la femme enceinte.
ou
Ciprofloxacine par voie orale, en dose unique :
- adulte : dose unique de 500 mg.
Femme enceinte : compte tenu du contexte particulier de cette prophylaxie, la ciprofloxacine peut être utilisée chez la femme enceinte. En effet, les données cliniques dexposition au cours du premier trimestre de la grossesse bien quencore limitées, sont rassurantes.
N.B. : Dans la mesure où linformation contenue dans les autorisations de mise sur le marché des spécialités recommandées est susceptible dévoluer, il convient de sassurer, au moment de la prescription de lantibiotique, du respect des contre-indications, mises en garde et précautions demploi, en ayant un regard tout particulier sur les interactions médicamenteuses.
Se référer aux recommandations et à linformation en vigueur relatives à la sécurité demploi de ces spécialités, disponibles sur le site internet de lAgence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : www.afssaps.sante.fr
3.3. Vaccination anti-méningococcique
La survenue dun cas dinfection invasive méningococcique dans une population indique quune souche pathogène circule.
3.2.1. Délai pour la mise en place de la vaccination
Il existe, malgré la chimioprophylaxie, un risque de réintroduction de la souche pathogène dans la communauté de vie du cas index (en particulier la famille et les personnes vivant sous le même toit) sur une période denviron 20 jours après la survenue du cas index. Ce sur-risque dinfection invasive à méningocoque parmi les sujets contacts nest pas lié à un échec de la chimioprophylaxie. Il existe même si le malade est décédé.
Compte tenu de la durée nécessaire à lacquisition de limmunité (environ 10 jours) par la vaccination, cette vaccination doit être réalisée le plus rapidement possible après connaissance du sérogroupe et dans un délai fixé, pour des raisons pratiques et en labsence de données scientifiquement validées, à 10 jours par rapport à la date dhospitalisation du malade (la date dhospitalisation est assimilée à la date de survenue de la maladie).
Au-delà de ce délai, il ny a plus lieu de vacciner du fait dun retour à un niveau de risque équivalent à celui en population générale.
3.3.2. Population cible de la vaccination
La vaccination sera proposée, même dans le cas où le malade est décédé, aux sujets contacts qui se retrouvent de façon régulière et répétée dans son entourage proche, cest-à-dire sa communauté de vie : la famille, les personnes vivant sous le même toit, les amis, les voisins de classe....
Il ny a pas lieu de vacciner les sujets contacts qui se sont dispersés, après le dernier contact avec le malade car la chimioprophylaxie est suffisante.
Il ny a pas lieu de vacciner le malade qui, du fait de linfection, a développé des anticorps.
3.3.3. Vaccins
Il existe des vaccins contre les méningocoques du sérogroupe A, C, Y ou W135. Il nexiste pas de vaccin contre ceux du sérogroupe B actuellement commercialisé en France.
Limmunité apparaît en moyenne 10 jours après la vaccination.
Deux vaccins de type polyosidique, et un vaccin de type conjugué sont disponibles actuellement en France :
- le vaccin antiméningococcique polyosidique A + C : il peut être administré à partir de lâge de 24 mois. En cas de contact avec un malade atteint dinfection à méningocoque A, cette limite peut être ramenée à 6 mois. La durée de protection est denviron 3-4 ans ;
- le vaccin conjugué C : il peut être administré à partir de 2 mois. Aucun rappel nest actuellement recommandé pour ce vaccin, sauf pour les nourrissons primovaccinés avant lâge de 1 an.
- le vaccin tétravalent polyosidique A/C/Y/W135 : il peut être administré à partir de lâge de 24 mois. La durée de protection est denviron 3-4 ans. Le circuit de la délivrance de ce vaccin est décrit au § 5.2.2.
Schéma de la vaccination.
Dès lors que le méningocoque est identifié comme appartenant à un sérogroupe contre lequel un vaccin existe, soit le groupe A ou C ou Y ou W135), une vaccination est recommandée le plus rapidement possible et dans un délai maximum de 10 jours après le début de lhospitalisation du malade, parallèlement à la chimioprophylaxie.
Elle nest proposée quaux sujets contacts qui se retrouvent de façon régulière et répétée dans lentourage proche du malade cest-à-dire sa communauté de vie : la famille, les personnes vivant sous le même toit, les amis, les voisins de classe...
Précautions demploi daprès le résumé des caractéristiques des produits, Il ny a pas de contre-indication connue à la vaccination, y compris la grossesse.
3.4. Mesures inefficaces et inutiles
Certaines mesures sont inefficaces et inutiles et donc à proscrire. Il sagit de :
- la désinfection rhino-pharyngée et du prélèvement rhino-pharyngé ;
- léviction de la collectivité et en particulier léviction scolaire des frères et soeurs ;
- lisolement des sujets contacts ;
- la désinfection ou la fermeture dun établissement (scolaire par exemple) vu la fragilité du méningocoque.
FICHE No 4. - CONDUITE À TENIR DEVANT UNE SITUATION ÉPIDÉMIQUE OU UNE SITUATION INHABITUELLE DINFECTION INVASIVE À MÉNINGOCOQUE
4.1. Critères de définition dune situation épidémique
ou dune situation inhabituelle
4.1.1. Définition dune situation épidémique
Pour une situation épidémique, les deux conditions suivantes doivent être réunies :
- survenue dans une même communauté (cf. note 1) dans un délai inférieur ou égal à 3 mois et sans contact direct entre eux, dau moins 3 cas (cf. note 2) qui sont rattachables à des souches (cf. note 3) identiques ou en labsence didentification, de souches qui ne peuvent être différenciés ;
- taux dattaque sur 3 mois dans la communauté égal ou supérieur à 10 cas pour 100 000 personnes.
Ces deux conditions réunies confirment lexistence dune situation épidémique.
4.1.2. Situations inhabituelles
Certaines autres situations de cas groupés bien que ne réunissant pas les deux conditions ci-dessus peuvent également être prises en compte. En effet, la survenue dun nombre élevé de cas présentant des caractères de gravité inhabituels dans un intervalle de temps court peut être en faveur de lémergence dun phénomène épidémique.
4.2. Actions immédiates à mettre en place
par la DDASS
4.2.1 Vérification des conditions
Vérifier que les souches ne sont pas différentes. Si les souches ne sont pas identifiables ou en labsence de souche on considérera que les souches sont potentiellement identiques.
Vérifier que tous les prélèvements (sang, LCR, biopsie cutanée) ont été pratiqués et que les souches ont été adressées au CNR en vue de leur identification et typage.
Interrogatoire des cas et/ou des familles à la recherche de contacts directs entre les cas.
Identification de la communauté de survenue et calcul du taux dattaque en utilisant le dénominateur pertinent : effectif de la population de la communauté sus déterminée.
4.2.2. Prophylaxie
Respecter les recommandations de prophylaxie décrites dans la fiche no 3.
Pour chaque cas, vérifier la mise en place effective de la prophylaxie.
4.2.3. Investigations
Alerter lInVS et la CIRE pour déterminer les investigations nécessaires.
Rechercher activement les cas confirmés ou non auprès des services hospitaliers.
Demander à tous les laboratoires hospitaliers dadresser au CNR tous leurs isolats.
Recueillir de manière standardisée et analyser en lien avec lInVS et la CIRE, pour tous les cas, confirmés ou non, les informations suivantes sur : lieu de résidence, lieu de travail, voyage récent, école, garderie, participation à des manifestations sportives, culturelles ou autres rassemblements de populations...
4.2.4. Mise en place dune cellule daide à la décision
Linstitution ayant identifié une situation épidémique ou inhabituelle prévient la DGS. Celle-ci, après analyse des données épidémiques par lInVS ou la CIRE, décide de lopportunité de réunir la cellule daide à la décision. Celle-ci comprend :
- la DGS (bureau des maladies infectieuses et de la politique vaccinale, département des situations durgence sanitaires) ;
- lInVS (département maladies infectieuses) ;
- lAfssaps ;
- le CNR des méningocoques ;
- des experts du CTV et du CSHPF, notamment un infectiologue et un pédiatre ;
- la DDASS et la CIRE concernées ;
- les cliniciens et les biologistes locaux concernés si nécessaire.
4.2.5. Communication
Face à un phénomène inhabituel et susceptible de créer une inquiétude dans la population, il est important de communiquer très rapidement. Les informations à diffuser sont élaborées en lien avec la cellule daide à la décision. Linitiative de cette communication revient au préfet de département si le problème est circonscrit à un département, au ministère chargé de la santé au-delà.
FICHE No 5. - MISE À DISPOSITION ET REMBOURSEMENT
DES PROPHYLAXIES ANTIMÉNINGOCOCCIQUES
Attention : les mesures de remboursement décrites dans cette fiche ne sont valables que pour les personnes qui ont été identifiées par le MISP comme les sujets contacts dun cas dIIM devant bénéficier de la prophylaxie.
5.1. Antibioprophylaxie
Une prescription de lantibioprophylaxie permet le remboursement par la sécurité sociale.
De façon exceptionnelle, lorsque cette antibioprophylaxie est destinée à des collectivités en situation de précarité, la distribution peut être directement organisée et financée par la DDASS afin dassurer une bonne couverture des sujets contacts et un meilleur suivi du traitement.
5.2. Vaccins méningococciques
Les vaccins méningococciques nétant pas remboursés par la sécurité sociale, ils sont pris en charge par lEtat au titre de la lutte contre les épidémies selon deux modalités :
5.2.1. Le vaccin méningococcique A + C et le vaccin conjugué C
Pour les vaccinations organisées dans le cadre de la prophylaxie autour dun cas dinfection invasive à méningocoque, les vaccins sont pris en charge par les DDASS qui peuvent les commander directement auprès des laboratoires pharmaceutiques.
Lorsque les vaccins sont commandés par des structures de soins ou lorsque la prescription est faite par le médecin traitant, les factures sont adressées à la DDASS pour prise en charge.
5.2.2. Le vaccin tétravalent A/C/Y/W135
Ce vaccin est disponible dans le cadre dune autorisation de mise sur le marché. Le vaccin est conditionné en monodose. Il nest pas disponible directement en officine. Ce vaccin est à commander par lintermédiaire de la Direction générale de la santé (DGS) qui dispose dun stock pour mise à disposition gratuite aux DDASS dans le cadre de la prophylaxie autour dun cas dinfection invasive à méningocoque Y ou W135 (cf. conditions de commande). La vaccination est organisée en milieu hospitalier.
Conditions de commande :
Les services de la DDASS :
- identifient létablissement hospitalier où les vaccinations seront effectuées et où les vaccins devront être livrés ;
- confirment à la DGS par télécopie (selon le modèle ci-joint) le nombre de sujets contacts à faire vacciner.
Ce télécopie doit préciser ladresse exacte du lieu de livraison, le nom et les coordonnées téléphoniques du pharmacien de la pharmacie à usage intérieur.
Le télécopie doit être adressé au département des situations durgence sanitaire à la direction générale de la santé au numéro suivant : 01-40-56-56-54.
Pour toute commande arrivant un jour ouvrable avant seize heures 30, la livraison est assurée dans les 48 heures.
Dans le cas où le délai de 10 jours pour la mise en place de la vaccination serait proche de son expiration, la commande par télécopie doit préciser « commande urgente » et lenvoi du télécopie doit être doublé dun appel téléphonique sur le numéro de DGS-alerte : 01-40-56-57-84 pendant les heures ouvrables, ou au permanencier de la DGS en dehors de celles-ci.
5.3. Remboursement des frais engagés par les DDASS.
Les DDASS payent les factures correspondant à lachat de la prophylaxie en avançant les crédits sur leur budget de fonctionnement.
Elles élaborent une demande de remboursement indiquant la date de lépisode, le nombre de personnes ayant fait lobjet dune prophylaxie, le montant des dépenses à rembourser et ladressent avec une copie de la ou des factures. La demande de remboursement est transmise à la DRASS qui procède à une demande de délégation de crédits sur le programme « Veille et sécurité sanitaire » - Action 1 : « Veille, surveillance, expertise et alerte » - chapitre 228 afin de compenser les frais engagés par la DDASS. Cette demande de délégation de crédit est transmise au département des situations durgence sanitaire pour que la DGS rembourse lavance des crédits.
Destinataire :
Direction générale de la santé
Département des situations durgence sanitaire
Fax : 01-40-56-56-54.
Tél. : 01-40-56-57-84.
Expéditeur :
DDASS de
Personne en charge du dossier :
Fax :
Tél. :
Demande de livraison
de doses de vaccin méningococcique A/C/Y/W135
« MENOMUNE »
Date dhospitalisation du cas index :
Nombre de sujets contact à vacciner :
Destinataire :
Pharmacie hospitalière :
CH :
Adresse :
Pharmacien :
Nom du pharmacien responsable :
Tél. :
Avis de confidentialité : ce message peut contenir des renseignements protégés et confidentiels à lattention du destinataire. Si vous en prenez connaissance sans justification, vous êtes tenu au secret professionnel et, par cet avis, vous êtes informé que toute diffusion, distribution ou reproduction est interdite. Si vous avez reçu ce message par erreur, veuillez en aviser immédiatement lexpéditeur par téléphone et lui retourner loriginal par la poste. Votre collaboration à cet égard sera grandement appréciée.
ANNEXE I
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE II
DÉTECTION ET CARACTÉRISATION DE NEISSERIA
MENINGITIDIS PAR PCR MODALITÉS PRATIQUES
Indication de la PCR :
La PCR est indiquée dans un contexte clinique évocateur de méningite, méningococcémie, arthrite septique, péricardite, accompagnées de Purpura ou non, qui sont les formes les plus fréquentes dinfections invasives à méningocoque. Ces conditions doivent impérativement être précisées sur la fiche daccompagnement du prélèvement lorsque celui ci est adressé au laboratoire.
Intérêt de la PCR :
Il est possible de mettre en évidence lADN de N. meningitidis par amplification génique par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR), même lorsque la culture de la souche na pu être obtenue et même dans un délai de 18 heures suivant linstauration du traitement antibiotique. LADN génomique de Neisseria meningitidis nest plus retrouvé après 18 heures dantibiothérapie.
La PCR « méningocoque » est donc intéressante pour rattraper un diagnostic défaillant par échec de la culture. Elle ne sy substitue en aucun cas, car le phénotype est essentiel à la compréhension physiopathologique et épidémiologique, incluant le phénotype de sensibilité aux antibiotiques. Donc, un résultat positif de la PCR ne doit pas dispenser de la mise en culture qui, seule, permet dobtenir la souche bactérienne responsable en vue danalyses ultérieures et denvoi au CNR.
Lisolement dune souche de N. meningitidis dun site stérile dispense de la réalisation de la PCR.
Laboratoire pratiquant la PCR :
Cette technique, mise au point et validée par le CNR des méningocoques, nest pas un « acte réservé » à ce CNR, mais doit, bien au contraire, servir à un diagnostic rapide et fiable au plus près du patient. Elle devrait être pratiquée en même temps que la mise en culture, par le laboratoire de proximité.
Conditions de réalisation de la PCR :
Lextrême sensibilité de la technique impose que léchantillon ait été prélevé, conditionné et soit transporté selon des procédures évitant toute contamination exogène (un tube récupéré après avoir subit des manipulations non stériles est absolument proscrit).
Le LCR ainsi que dautres fluides biologiques, tels que liquide de ponction articulaire ou péricardique (doivent être acheminés dans un tube stérile en plastique, à capuchon étanche, de 5 ml et ne doivent pas avoir été manipulés (contaminés).
Les prélèvements sanguins (2 ml) doivent être recueillis dans un tube sec stérile et ne doivent pas avoir été manipulés (contaminés).
Les prélèvements peuvent être envoyés à température ambiante.
Avant tout envoi au CNR dun prélèvement, il faut impérativement téléphoner et joindre toutes les informations cliniques et biologiques disponibles (Centre national de référence des méningocoques. Dr Jean-Michel Alonso, tél. : 01 45 68 83 30, fax : 01 40 61 30 34, e-mail : jmalonso@pasteur.fr ; Dr Muhamed-Kheir Taha, tél. : 01 45 68 84 38, fax : 01 40 61 30 34, e-mail : mktaha@pasteur.fr).
ANNEXE III
AVIS DU CSHPF DU 22 SEPTEMBRE 2006
Avis du Conseil supérieur dhygiène publique de France. - Section des maladies transmissibles, relatif à la conduite à tenir immédiate en cas de suspicion clinique de Purpura fulminans (séance du 22 septembre 2006).
Considérant :
- quen France, une trentaine de décès est dénombrée chaque année par infection méningococcique et que la létalité de cette affection ne diminue plus depuis plusieurs années ;
- que 2 études, certes de méthodologie discutable, ont montré quen cas de suspicion clinique dinfection méningococcique invasive, la mise en oeuvre immédiate dune antibiothérapie parentérale adaptée au méningocoque, au domicile du malade et sans attendre la réalisation de prélèvements, était de nature à réduire la létalité liée à certaines formes dinfections méningococciques invasives ;
- que lantibiothérapie parentérale immédiate en cas de suspicion dinfection méningococcique invasive doit cependant être réservée à des situations cliniques bien définies pour lesquelles le bénéfice quon peut en attendre est supérieur aux risques de décapiter une infection, quelle soit méningococcique ou dune autre origine bactérienne, et de favoriser lémergence et la diffusion de la résistance bactérienne aux antibiotiques ;
- que dans la situation du Purpura fulminans le pronostic est favorablement influencé par une reconnaissance précoce du diagnostic et un traitement rapide comportant notamment une antibiothérapie, mesure pouvant être réalisée par tout médecin dès le domicile, et une correction énergique du choc.
Le Conseil supérieur dhygiène publique de France, section des maladies transmissibles, recommande en cas de suspicion clinique de Purpura fulminans la conduite immédiate à tenir suivante :
En dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux et à lexamen clinique, lorsquil a été totalement dénudé, un Purpura ne seffaçant pas à la vitropression et dont les éléments sétendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre, doit immédiatement recevoir une première dose dun traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, et ce quel que soit son état hémodynamique.
Il est recommandé dutiliser :
- soit la ceftriaxone ;
- par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne) ou par voie intramusculaire ;
- à la posologie de : 50 à 100 mg/kg chez le nourrisson et lenfant sans dépasser 1 g, 1 à 2 g chez ladulte ;
- soit le céfotaxime ;
- par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne) ou par voie intramusculaire ;
- à la posologie de : 50 mg/kg chez le nourrisson et lenfant sans dépasser 1 g, 1 g chez ladulte ;
- ou, à défaut, lamoxicilline ;
- par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire ;
- à la posologie de : 25 mg/kg ou 50 mg/kg (selon la voie dadministration) chez le nourrisson et lenfant, sans dépasser 1 g, 1 g chez ladulte.
Dose à répéter dans les 2 heures qui suivent cette première administration.
Le Conseil supérieur dhygiène publique de France insiste sur le fait que le malade doit être transféré durgence à lhôpital en privilégiant les établissements dotés dun service de réanimation adapté à lâge du malade. Lintervention dune équipe médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai dintervention soit inférieur à 20 minutes. Dans tous les cas, les urgences de lhôpital doivent être alertées de larrivée dun cas suspect de Purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé.
Cet avis ne peut être diffusé que dans son intégralité sans suppression ni ajout.
Références :
- Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart, J. Early : Treatment with parentera penicillin in meningococcal disease. Ber Med J 1992 ; 305 : 143-7 ;
- Strang JR, Pugh EJ. meningococcal infections : Reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. Br Med J 1992 ; 305 : 141-3 ;
- Sorensen HT, Nielsen GL, Schonheyder HC, Steffensen FH, Hansen I, Sabroe S et al. Outcome of pre-hospital treatment of meningococcal disease. J. Clin epidemiol 1998 ; 51 : 717-21 ;
- Anthony Harnden, Nelly Ninis, Matthew Thompson, Rafael Perera, Michael Levin, David Mant and Richard Mayon-White Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission : Case-control study BMJ 2006 ; 332 ; 1295-1298.
ANNEXE IV
AVIS DU CSHPF DU 19 MAI 2006
Avis du Conseil supérieur dhygiène publique de France. - Section des maladies transmissibles relatif à la définition des cas dinfections invasives à méningocoque dans lentourage desquels une prophylaxie doit être envisagée et qui doivent être notifiés à lautorité sanitaire (Séance du 19 mai 2006)
Considérant dune part :
- lavis du Conseil supérieur dhygiène publique de France du 16 mai 2002 sur la définition des cas dinfections invasives à méningocoque dans lentourage desquels une prophylaxie doit être envisagée et qui doivent être notifiés à lautorité sanitaire ;
- la circulaire no DGS/SD. 5C/2002/400 du 15 juillet 2002 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque ;
Considérant dautre part :
- quil est possible de mettre en évidence lADN de N. meningitidis par amplification génique par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR), même lorsque la culture de la souche na pu être obtenue et même dans un délai de 18 heures suivant linstauration du traitement antibiotique. Cependant, un résultat positif de la PCR ne doit pas dispenser la mise en culture qui, seule, permet dobtenir la souche bactérienne responsable, en vue danalyses ultérieures et denvoi au CNR des méningocoques. Lisolement dune souche de N. meningitidis dun site stérile dispense la réalisation de la PCR ;
- que cette technique permet de révéler la présence dADN de N. meningitidis par lamplification du gène crgA ou dautres séquences génomiques conservées validées, puis la prédiction du sérogroupe par amplification du gène siaD, codant pour la biosynthèse de la capsule des sérogroupes B, C, Y/W135 ou par lamplification du gène mynB de la biosynthèse des polyosides capsulaires du sérogroupe A ;
- que les lésions purpuriques ecchymotiques et nécrotiques sont très riches en méningocoques ;
- laide apportée par la PCR au diagnostic dune infection méningococcique particulièrement dans le cas dun échec de la culture.
Le Conseil supérieur dhygiène publique de France, section des maladies transmissibles, recommande que :
Soit considéré comme cas dinfections invasives à méningocoques (bactériémies, méningites, arthrites, péricardites, etc.) tout cas remplissant lune au moins des conditions suivantes :
- isolement bactériologique de méningocoque ou PCR positive à partir dun site normalement stérile (sang, LCR, liquide articulaire, liquide pleural, liquide péricardique, liquide péritonéal) ou à partir dune lésion cutanée purpurique ;
- présence de diplocoques gram négatif à lexamen direct du LCR ;
- LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à lexclusion de lisolement dune autre bactérie), et :
- soit, présence déléments purpuriques cutanés quel que soit leur type ;
- soit, présence dantigène soluble méningococcique dans le LCR, le sang ou les urines ;
- présence dun Purpura fulminans (Purpura dont les éléments sétendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie).
Lactuelle fiche de notification des infections invasives à méningocoques, en ce qui concerne les critères de déclaration, soit modifiée pour prendre en compte la nouvelle définition de cas précisée dans cet avis.
Le CSHPF rappelle que :
- dans lentourage dun cas répondant à cette définition, une prophylaxie doit être envisagée conformément aux recommandations en vigueur (actuellement, circulaire no DGS/SD. 5C/2002/400 du 15 juillet 2002 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque) ;
- en dehors des cas répondant à cette définition, il ny a pas lieu de réaliser une prophylaxie dans lentourage dun malade, y compris dans les infections pour lesquelles une souche de méningocoque na été isolée que dans la gorge ou le tractus trachéo-bronchique ;
- quel que soit le diagnostic évoqué et le traitement mis en oeuvre par le médecin traitant, il ny a pas lieu de réaliser une prophylaxie dans lentourage dun cas ne répondant pas à cette définition même si le diagnostic retenu est celui de méningite bactérienne et quune antibiothérapie préalable aux prélèvements a été pratiquée.
Références :
- Taha M-K, Alonso JM, Cafferkey M, Caugant DA, Clarke SC, Diggle MA, Fox A, Frosch M, Gray SJ, Guiver M, Heuberger S, Kalmusova J, Kesanopoulos K, Klem AM, Kriz P, Marsh J, Molling P, Murphy K, Olcen P, Sanou O, Tzanakaki G, Vogel U. (2005) Interlaboratory comparison of PCR-based identification and genogrouping of Neisseria meningitidis. J Clin Microbiol.43 : 144-9 ;
- Taha, M-K. (2000) A simultaneous approach for non-culture identification and serogroup prediction of Neisseria meningitidis using PCR. J. Clin. Microbiol. 38 : 855-857 ;
- Kriz, P., D. Giorgini, M. Musilek, M. Larribe, and M-K. Taha. (1999) Microevolution through DNA exchange among strains of Neisseria meningitidis isolated during an outbreak in the Czech Republic. Res. Microbiol. 150 : 273-280.
Cet avis ne peut être diffusé que dans son intégralité sans suppression ni ajout.
ANNEXE V
FICHE DE NOTIFICATION
NOTE (S) :
(1) La communauté doit être déterminée avec précision : plus petite communauté incluant tous les cas. Il sagit dune communauté spatiale (commune, quartier,...) tout âge confondu.
(2) Cas confirmés bactériologiquement ou non répondant à la définition de cas ci-dessus.
(3) La détermination du sérogroupe nétant pas suffisante pour lidentification de la souche, lexpertise du CNR doit être demandée systématiquement.