SANT4 - Bulletin Officiel N°2006-12: Annonce N°39

Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/DGAS/SD2 n^o 2006-489 du 22 novembre 2006 relative à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aiguës basses chez les personnes âgées

        Date d’application : pour diffusion et mise en oeuvre immédiate.
Références :
        Les articles L. 3113-1 ; R. 3113-1 à R. 3113-5 et D. 3113-6 et 7 du code de la santé publique ;
        Note circulaire n^o 2004-444 DGS/SD 5C-DHOS/E2-DGAS/SD 2 du 17 septembre 2004 diffusant un avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France - section maladies transmissibles - relatif à la prophylaxie chez les personnes à risque lors d’une épidémie de grippe dans une collectivité, en période de circulation du virus grippal.
Annexe : guide des conduites à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aigües basses dans les collectivités de personnes âgées.

Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).
    Les personnes âgées, particulièrement celles vivant en collectivité, présentent une vulnérabilité aux infections respiratoires aiguës basses qui s’explique notamment par une fragilité et des facteurs de sensibilité dus à l’âge. Les infections respiratoires basses constituent la première cause de mortalité d’origine infectieuse en établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Les infections en collectivité de personnes âgées, notamment en EHPAD, se situent à mi-chemin entre l’infection communautaire et l’infection nosocomiale.
    Un groupe de travail du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, section des maladies transmissibles, a élaboré un guide sur la conduite à tenir devant des infections respiratoires aigües basses dans les collectivités de personnes âgées qui a été validé lors de la séance du 18 novembre 2005.
    L’objectif de ce document est de diagnostiquer et de prendre en charge rapidement une infection respiratoire aigüe basse en établissement d’hébergement pour personnes âgées afin d’éviter ou de limiter l’impact des épidémies dans ces collectivités.
    Ce guide précise les mesures de prévention, de détection, d’orientations étiologiques et de thérapeutique des infections respiratoires basses. Il indique, par ailleurs, les mesures de signalement, d’investigation et de contrôle à mettre en place au sein de ces collectivités. Il renvoie en annexe aux différentes circulaires ainsi qu’aux différents avis et rapports du CSHPF relatifs à la grippe, aux infections invasives à pneumocoque, aux légionelloses et à la coqueluche.
    Il est rappelé que, pour être efficaces, ces mesures de contrôles doivent être entreprises rapidement. Cela impose une mobilisation de tous les acteurs, notamment les professionnels de santé en charge des personnes âgées vivant dans la collectivité, et les services de la DDASS. Il revient aux établissements d’organiser en interne la permanence du dispositif. Sur l’initiative de la DDASS, en collaboration avec les différents partenaires concernés, des procédures de gestion seront préétablies et validées.
    Ce guide s’adresse principalement aux EHPAD et unités de soins de longue durée (USLD), du fait de la fragilité de leurs résidents. Les EHPA et foyers logements sont également concernés par ces recommandations.
    Vous voudrez bien diffuser ces recommandations :
    -  aux directeurs des établissements de santé publics et privés de votre département, en leur demandant de le transmettre aux professionnels concernés ;
    -  aux directeurs des établissements d’hébergements pour personnes âgées, pour diffusion aux professionnels concernés, en particulier aux médecins coordonnateurs et médecins généralistes intervenant dans ces établissements ;
    -  au conseil général.
    Je vous remercie de me tenir informé des difficultés que vous pourrez rencontrer dans la mise en oeuvre des dispositions de la présente circulaire.

CONSEIL SUPÉRIEUR D’HYGIÈNE PUBLIQUE DE FRANCE
SECTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES
(séance du 18 novembre 2005)

Guide des conduites à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aigües basses dans les collectivités de personnes âgées

FICHE 1.  -  Introduction.
FICHE 2.  -  Epidémiologie des infections respiratoires basses en EHPAD.
FICHE 3.  -  Particularités des personnes âgées.
Notion de fragilité.
Facteurs de sensibilité du sujet âgé.
FICHE 4.  -  Prévention.
Mesures d’hygiène.
Vaccination.
FICHE 5.  -  Conduite à tenir devant une infection respiratoire aigüe basse isolée (exacerbation de bronchite chronique exclue) en établissement d’hébergement pour personnes âgées.
Objectif.
Diagnostic.
Diagnostic étiologique et examens microbiologiques.
Hospitalisation.
Traitement.
FICHE 6.  -  Conduite à tenir devant plusieurs cas d’infections respiratoires aigües basses en foyer en établissement d’hébergement pour personnes âgées.
Objectif
Prévention.
Détection des premiers cas.
Recherche étiologique.
Mesures de contrôle.
Signalement.
Investigation.
Conduite à tenir devant plusieurs cas d’infection respiratoire basse dans une collectivité de personnes âgées : algorythme.
Fiche d’investigation de cas groupés d’infection respiratoire basse.
Fiche de recueil synthèse de l’investigation de cas groupés d’infection respiratoire basse.
ANNEXES
ANNEXE I.  -  MESURES DE PRÉVENTION.
MESURES DE PROTECTION ET D’HYGIÈNE EN EHPAD LORS D’ÉPIDÉMIES D’INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES DESTINÉES AU PERSONNEL TRAVAILLANT EN EHPAD.
ANNEXE II.  -  ÉPIDÉMIE DE GRIPPE DANS UNE COLLECTIVITÉ DE PERSONNES À RISQUE, EN PÉRIODE DE CIRCULATION DU VIRUS GRIPPAL.
ANNEXE III.  -  INFECTIONS INVASIVES À PNEUMOCOQUE.
ANNEXE IV.  -  LÉGIONELLOSE.
ANNEXE V.  -  CAS GROUPÉS DE COQUELUCHE.
ANNEXE VI.  -  SIGNALEMENT POUR LES EHPAD AFFILIÉS À UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ.
ANNEXE VII.  -  BIBLIOGRAPHIE.

    Les infections respiratoires basses dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) possèdent un certain nombre de particularités qui tiennent à l’épidémiologie, à la fragilité des personnes atteintes, au risque de transmission croisée, à la fréquence des bactéries multi-résistantes (BMR) ¹ ² ³ ⁴. Ces particularités et la lourde morbi-mortalité associée aux infections respiratoires basses en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) justifient que des recommandations spécifiques soient publiées. L’infection en EHPAD se situe à mi-chemin entre l’infection « communautaire » et l’infection « nosocomiale ». C’est pourquoi le concept d’infection acquise en EHPAD « Nursing Home-Acquired Pneumonia » ⁵ des anglo-saxons a émergé.
    Les établissements d’hébergement pour personnes âgées ⁶ accueillent des personnes âgées souvent dépendantes pour de longues périodes. Il s’agit habituellement du dernier lieu de vie des personnes accueillies. Ces établissements constituent un groupe très hétérogène de structures de part leur statut public, privé ou participant au service public hospitalier (PSPH), leur taille (d’une dizaine à plusieurs centaines de lits), leur organisation et leurs moyens en personnels (partout faible eu égard aux besoins de la population accueillie), le niveau de dépendance et le besoin en soins des résidents. Certaines sont des services hospitaliers (unités de soins de longue durée), d’autres sont rattachées à un hôpital, d’autres enfin sont indépendantes de toutes structures hospitalières.
    Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France a demandé la constitution d’un groupe de travail sur la mise en place de recommandations sur la conduite à tenir lors de cas d’infections respiratoires basses chez des personnes âgées en collectivité.
    Ce groupe était composé de :
    -  Dr Bonmarin (I.) épidémiologiste, InVS ;
    -  Dr Carlet (J.), réanimateur ;
    -  Dr Deutsch (P.), médecin de santé publique, DGS ;
    -  Pr de Wazières (B.), gériatre ;
    -  Dr Lavallart (B.), gériatre, DGS6;
    -  Pr Léophonte (P.), pneumologue ;
    -  Dr Pellanne (I.), médecin, Afssaps ;
    -  Pr Peyramond (D.), Infectiologue, CSHPF ;
    -  Pr Puisieux (F.), gériatre, président ;
    -  Dr Ruault (G.), gériatre.
    Le groupe s’est réuni de janvier à juillet 2005 et s’est attaché à élaborer des recommandations en répondant aux directives de la lettre de mission :
    -  synthétiser les connaissances sur les conséquences des infections respiratoires basses (bronchite aiguë, exacerbation de bronchite chronique, pneumonie, grippe, coqueluche) en termes de morbi-mortalité ainsi que sur les moyens diagnostiques, thérapeutiques et prophylactiques disponibles en France ;
    -  définir la notion de cas groupés d’infections respiratoires basses ;
    -  définir la notion de collectivités de personnes âgées ;
    -  définir des critères permettant la détection rapide de cas groupés d’infections respiratoires basses ;
    -  élaborer un protocole d’investigation étiologique, de signalement et de traitement en collectivités de personnes âgées et en EHPAD ;
    -  regrouper les différentes conduites à tenir recommandées par le CSHPF relatives aux mesures de prophylaxie des différentes infections respiratoires basses (grippe, infections à pneumocoques, légionellose...) ;
    -  proposer un guide des conduites à tenir lors de la survenue de cas groupés d’infections respiratoires basses en collectivités de personnes âgées et en EHPAD, incluant les conduites à tenir selon les différentes étiologies.
    Afin de donner une cohérence à ces recommandations, le sujet a été limité à la prise en charge des infections respiratoires basses en établissement d’hébergement pour personnes âgées, exacerbations de bronchite chronique exclues.
    Une recommandation de bonne pratique (RBP) établie par l’Afssaps portant sur l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses de l’adulte a été actualisée dernièrement. Alors que des références à la RBP ont été mentionnées dans ce texte, des différences apparaissent cependant entre les deux documents. Ces quelques divergences sont liées au fait que la RBP de l’Afssaps vise plutôt une attitude globale s’adressant à la population générale, alors que cette recommandation a une spécificité ciblée sur l’activité médicale gériatrique. Quand nécessaire, figurent dans ce texte des astérisques renvoyant à une note de bas de page explicative.
    Ce guide s’adresse principalement aux EHPAD, du fait de la fragilité de leurs résidents. Les EHPA et foyers logements sont également concernés par ces recommandations. Seul le terme d’EHPAD est utilisé dans ce document.
    Ce guide regroupe en annexes les recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de France existantes relatives aux infections respiratoires basses spécifiques déjà existantes : grippe, infections invasives à pneumocoques, coqueluche, légionellose.

Nous ne disposons pas en France de données épidémiologiques précisessur l’incidence des infections respiratoires en EHPAD. Des données concernant les unités de soins de longue durée hospitalières peuvent être tirées des deux enquêtes de prévalence nationales des infections nosocomiales de 1996 et 2001 ⁷ ⁸. Dans ces structures, la prévalence se situait autour de 10 % avec deux localisations infectieuses prédominantes : urinaire et respiratoire. Aux Etats-Unis, la prévalence des infections respiratoires basses dans les « nursing homes » et « long term cares » se situe, selon plusieurs études, entre 0,3 et 2,5 épisodes pour 1 000 jours-résidents, avec une médiane à 1 épisode pour 1 000 jours-résidents ⁹ ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵. Cette incidence est 10 fois plus élevée que celle rapportée aux Etats-Unis pour la population de plus de soixante-quinze ans vivant en communauté ¹⁶ ¹⁷. Les infections respiratoires basses constituent la première cause de mortalité d’origine infectieuse en EHPAD ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ et la première cause infectieuse de transfert vers l’hôpital. Dans les séries rapportées, 9 à 50 % des résidents ayant une pneumonie doivent être transférés à l’hôpital ¹⁸ ¹⁹. Pour ces patients, la mortalité intra-hospitalière varie dans les études de 13 % à 41 % ²⁰ ²¹.
Dans les études autopsiques, les infections respiratoires basses sont parmi les toutes premières causes de décès en institution gériatrique. Dans la grande série autopsique publiée par Aronow et al., les maladies infectieuses sont la cause de 21 % des décès ²². Dans la série de 3 000 autopsies consécutives effectuées en institution gériatrique à Genève ²³ les pathologies infectieuses représentaient 54,6 % des décès dont 60 % pulmonaires.

Les sujets âgés, particulièrement ceux en collectivité, présentent une vulnérabilité aux infections respiratoires aiguës basses qui s’explique notamment par une fragilité et des facteurs de sensibilité.

    Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles et plus encore des réserves fonctionnelles de l’organisme, ce qui induit une réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression ²⁴. Cependant, la réduction des réserves fonctionnelles liée au vieillissement est très variable d’un organe à l’autre (vieillissement différentiel inter-organe) et d’un individu âgé à l’autre (variabilité interindividuelle).
    La population âgée est donc caractérisée par une grande hétérogénéité. On distingue volontiers trois groupes d’individus âgés : les vigoureux, les fragiles et les dépendants. Le syndrome de fragilité est défini par une perte des réserves adaptatives due au vieillissement et aux maladies chroniques ²⁵. Les patients fragiles sont dans l’incapacité de s’adapter à un stress même minime. Ils sont particulièrement exposés au risque de décompensation fonctionnelle et de pathologies en cascade. Reconnaître la fragilité pour prévenir la perte d’autonomie est un enjeu majeur de la prise en charge thérapeutique du malade âgé. Parmi les marqueurs cliniques les plus pertinents d’un état de fragilité sont la chute, l’incontinence et le syndrome confusionnel. D’autres éléments de l’évaluation gérontologique permettent de repérer la fragilité, comme la fonction musculaire, la capacité aérobie, l’état nutritionnel, les fonctions cognitives et les aptitudes psychomotrices, notamment posturales, qui sont altérés chez l’individu fragile. L’évaluation gériatrique standardisée qui fait appel à des outils simples et bien validés constitue une approche pertinente du sujet âgé fragile ²⁶ ²⁷.
    Les personnes âgées vivant en institution sont très majoritairement des personnes âgées fragiles, à haut risque de perte d’autonomie ou déjà dépendantes pour les actes de la vie quotidienne. Elles sont souvent atteintes de pathologies chroniques multiples (polypathologie) et sont polymédicamentées. Beaucoup présentent des troubles cognitifs en rapport avec une maladie d’Alzheimer ou une autre démence ²⁸.
    Face à un malade âgé, la décision médicale ne doit pas se fonder prioritairement sur l’âge chronologique du patient ²⁹. Il s’agit en effet d’un mauvais critère de choix. Rien ne doit être refusé ou imposé à un malade âgé du seul fait de son âge. La connaissance de l’autonomie du patient et de ses pathologies associées et l’appréciation de ses réserves fonctionnelles sont plus utiles pour établir le pronostic, définir une démarche diagnostique et thérapeutique individualisée, adaptée et cohérente.

    La plus grande vulnérabilité du sujet âgé aux infections broncho-pulmonaires s’explique par des facteurs généraux et des facteurs locaux ³⁰ ³¹ ³² ³³ ³⁴ ³⁵ ³⁶.
    Les facteurs généraux ³¹ ³² ³ ² sont le vieillissement du système immunitaire, la dénutrition protéino-énergétique, les carences en oligo-éléments comme le zinc et le sélénium et en certaines vitamines (vitamine B6 ou vitamine E par exemple), les maladies chroniques ou dégénératives associées dont certaines altèrent les défenses naturelles de l’hôte (bronchopathie chronique, diabète, cancers, éthylisme, certaines maladies neurologiques, etc.), certains traitements favorisants (corticoïdes, immuno-suppresseurs...).
    Les facteurs locaux ³³ ³⁴ ³⁵ ³⁶ sont la diminution de l’efficacité de la toux, de l’élasticité bronchiolaire, de l’efficacité du système muco-ciliaire, et une modification de la flore oropharyngée avec la multiplication des bacilles à Gram négatif à la place des bactéries à Gram positif. Cette colonisation est favorisée par la mauvaise hygiène bucco-dentaire, la pression de sélection des antibiotiques, l’atrophie gastrique et l’hypochlorhydrie. Cette modification de la flore oropharyngée jouerait un rôle considérable car le sujet âgé s’infecte le plus souvent à partir de l’oropharynx à l’occasion de troubles de déglutition cliniquement évidents (classiques fausses routes plus ou moins bruyantes à l’origine de pneumopathies d’inhalation siégeant avec prédilection à la base droite et volontiers récidivantes) ou, plus souvent, de micro-inhalations.
    Peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux facteurs de risque d’acquisition d’une infection respiratoire basse en EHPAD ¹¹ ¹⁴ ¹⁵ ³⁷. Le mauvais état fonctionnel et la perte d’autonomie pour les activités de la vie quotidienne sont les premiers facteurs de risque d’acquisition d’une pneumonie et les premiers facteurs de risque de mortalité en cas de pneumonie. D’autres facteurs de risque d’acquisition ont été mis en avant dans les études comme un âge élevé, le sexe masculin, les troubles de déglutition, l’incontinence urinaire, l’usage de traitements sédatifs, l’alimentation par sonde nasogastrique, une forte comorbidité (accident vasculaire cérébral, démence, pathologie pulmonaire). Ces facteurs de risque sont retrouvés dans le travail français de l’Observatoire du risque d’infection en gériatrie qui met également en avant la dénutrition, l’oxygénothérapie, la prescription antérieure d’antibiotiques, l’insuffisance cardiaque ³⁸.

Mesures d’hygiène :
L’application des règles d’hygiène, particulièrement en collectivité, a une place essentielle pour réduire la transmission. Un rappel régulier de la bonne pratique des règles d’hygiène est nécessaire. La survenue de cas groupés ou d’une épidémie dans la collectivité doit être l’occasion de revoir l’application de ces mesures (cf. annexe I).

    Les pneumonies et la grippe sont des pathologies graves chez les personnes âgées avec un taux de mortalité non négligeable. Le fait d’être en collectivité favorise le risque d’épidémie, la vaccination des personnes âgées et des professionnels en est la mesure de prévention essentielle ³⁹ ⁴⁰.
    La grippe :
    La vaccination contre la grippe des personnes à risque est destinée à réduire les décès liés à la maladie chez les personnes à risque notamment les personnes âgées de soixante-cinq ans et plus. La vaccination du personnel soignant dans les collectivités de sujets âgés entraîne une diminution de la mortalité des résidants ⁴¹ ⁴². La vaccination contre la grippe est donc recommandée, chaque année :
    -  aux personnes de soixante-cinq ans et plus et aux sujets atteints de certaines pathologies chroniques ;
    -  à tous les professionnels travaillant en EHPAD.
    Les visiteurs habituels de personnes âgées en collectivité pourraient être informés de l’intérêt de se faire vacciner pour protéger indirectement les résidants de la collectivité.
    Le pneumocoque :
    La vaccination anti-pneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent est recommandée :
    -  tous les cinq ans, pour les sujets splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
    Cette vaccination doit être proposée à ces sujets s’ils n’en avaient pas encore bénéficié, lors de leur admission dans des structures de soins ou d’hébergement.

FICHE 5.  -  CONDUITE À TENIR DEVANT UNE INFECTION RESPIRATOIRE AIGÜE BASSE ISOLÉE (EXACERBATION DE BRONCHITE CHRONIQUE EXCLUE) EN ÉTABLISSEMENT D’HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES

L’objectif est de diagnostiquer et de prendre en charge rapidement une infection respiratoire aigüe basse en établissement d’hébergement pour personnes âgées.

    Les infections respiratoires basses comportent la bronchite aigüe et la pneumonie. Dans la majorité des cas, seule la pneumonie sera traitée par une antibiothérapie. Il est donc important de recueillir les signes cliniques, biologiques et radiologiques qui permettent un diagnostic différentiel entre ces deux entités.
    Signes cliniques :
    Théoriquement les tableaux cliniques des pneumonies et bronchites aigües s’opposent. Les principaux signes cliniques en faveur de la pneumonie et de la bronchite aigüe sont rappelés dans le tableau 1.
    En pratique, il est souvent difficile, chez les sujets âgés, de distinguer bronchite et pneumonie au stade initial de l’infection. C’est une des raisons principales qui justifient la réalisation d’une radiographie de thorax en cas d’infection respiratoire basse chez le sujet âgé. Le diagnostic de bronchite aigüe ne peut être retenu qu’après avoir éliminé une atteinte parenchymateuse.
    Le traitement de la bronchite aigüe de l’adulte sain ne requiert pas d’antibiotique. Il n’y a pas d’argument pour adopter une attitude différente vis-à-vis de l’adulte âgé.
    Cependant, la prudence veut que, en cas de doute diagnostique, toute infection respiratoire basse du sujet âgé fragile soit considérée comme une pneumonie probable et traitée comme telle. Secondairement, la radiographie de thorax, la biologie et l’évolution clinique permettront souvent de préciser le diagnostic.

Tableau 1. - Signes et symptômes suggestifs des infections
des voies respiratoires basses

SIGNES ÉVOCATEURS d’infection des voies respiratoires basses	SIGNES ÉVOCATEURS de pneumonie	SIGNES ÉVOCATEURS de bronchite aigüe
Association ou succession de : - toux souvent grasse ; - au moins un signe fonctionnel ou physique d’atteinte respiratoire basse : - dyspnée, - douleur thoracique, - sifflement, - signes auscultatoires récents diffus ou en foyer, - au moins un signe général suggestif d’infection : - fièvre, - sueurs, - céphalées, - arthralgies, - mal de gorge, - « rhume ».	- fièvre > 38,5^o C - tachycardie > 100/min - polypnée > 25/min - douleur thoracique - absence d’infection des voies respiratoires hautes - impression globale de gravité - signes auscultatoires en foyer (râles crépitants). Mais symptomatologie trompeuse chez le sujet âgé, en cas de comorbidité et/ou de vie en institution. Le diagnostic doit être confirmé par la radiographie pulmonaire : opacité parenchymateuse.	- fièvre inconstante, généralement peu élevée - brûlure rétrosternale - toux parfois précédée d’infection des voies respiratoires hautes - auscultation normale ou râles bronchiques diffus.
Ce tableau reprend celui des RBP de l’AFSSAPS.

    Il faut aussi distinguer cette situation des exacerbations de bronchite chronique qui surviennent chez un patient ayant une pathologie respiratoire chronique. La prise en charge thérapeutique est différente. Ce problème ne sera pas abordé dans ce rapport.
    Particularité chez le sujet âgé :
    Le tableau clinique de pneumonie est souvent trompeur chez le sujet âgé. Plusieurs études ont montré chez le sujet âgé une moindre fréquence des symptômes et des signes les plus typiques ⁴³ ⁴⁴. La fièvre et la toux sont absentes dans un cas sur trois. L’expectoration et la dyspnée manquent près d’une fois sur deux.
    Il faut penser à une infection respiratoire basse chez le sujet âgé devant des signes peu spécifiques traduisant une décompensation fonctionnelle comme un état confusionnel, une anorexie, des chutes, une altération de l’état général, un amaigrissement, des douleurs abdominales, un malaise, une somnolence, une incontinence, une décompensation d’insuffisance respiratoire chronique ou d’insuffisance cardiaque, etc.
    A l’auscultation pulmonaire, des râles, des ronchi ou des crépitants sont perçus dans plus de 80 % des cas. Leur caractère localisé est un bon signe en faveur d’une infection pulmonaire. C’est là le signe clinique le plus sensible avec la polypnée supérieure à 25/mn.
    En pratique, un syndrome complet de condensation alvéolaire n’est observé que dans un quart à un tiers des cas de pneumonie du sujet âgé. Selon Wipf et al. ⁴⁵, un diagnostic de pneumonie fait sur le seul examen physique a une spécificité entre 58 % et 75 % et une sensibilité entre 47 % et 69 %.
    Signes de gravité :
    Les signes de gravités sont les suivants :

Atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience).
Atteinte des fonctions vitales :
- PA systolique < 90 mmHg ;
- fréquence cardiaque > 120/min ;
- fréquence respiratoire > 30/min.
Température < 35 ^oC ou et égal à 40 ^oC ;
Néoplasie associée (cancer autre que basocellulaire, actif ou diagnostiqué dans l’année) ;
Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.

Le tableau 2 est une reprise des signes de gravité tels que mentionnés dans le document « Pneumonies aigües communautaires », service évaluation des pratiques, ANES, décembre 2001 et dans la RBP de l’AFSSAPS, 2005.

    Signes biologiques :
    Deux examens biologiques sont recommandés car ils ont un intérêt et peuvent aider le clinicien au stade du diagnostic :
    -  la numération formule sanguine ;
    -  la C réactive protéine (CRP).
    Une hyper-leucocytose à polynucléaires neutrophiles et une forte élévation de la CRP sont en faveur d’une infection bactérienne.
    La mesure de la saturation en oxygène par capteur digital est recommandée. C’est un examen simple et non invasif, réalisable au lit du patient à l’aide d’un appareil portable.
    Signes radiologiques :
    Du fait de la fréquence particulière des tableaux cliniques atypiques chez la personne âgée vivant en institution, une radiographie de thorax est nécessaire pour confirmer le diagnostic ² ³ ⁴ ⁶.
    Cependant, les signes radiologiques apparaissent de façon différée par rapport aux premiers signes cliniques.
    Tenant compte du fait que, dans de nombreux EHPAD, la radiographie de thorax n’est pas un examen facilement accessible et nécessite un transfert du malade à l’hôpital, les recommandations suivantes sont préconisées :
    Devant tout signe clinique évocateur d’infection respiratoire aigüe basse (cf. note 1) .
    1.  Lorsque l’examen peut être fait sur place, toute suspicion d’infection respiratoire basse demande une radiographie thoracique.
    2.  Lorsque l’examen ne peut pas être fait sur place, il faut tenir compte de l’existence ou non de signes de gravité (Tableau 2) :
    a)  En l’absence de signes de gravité, la radiographie thoracique peut ne pas être faite dans un premier temps ;
    b)  En présence de signes de gravité, le patient doit être adressé à l’hôpital.

    En milieu extra-hospitalier, les examens microbiologiques sont difficiles à obtenir. Ils sont aussi de faible rentabilité particulièrement chez la personne âgée, que ce soit par manque de spécificité (examen cyto-bactériologique des crachats (ECBC)) ou de sensibilité (hémocultures) ⁴⁶ ⁴⁷. On considère que la majorité des sujets âgés institutionnalisés est incapable de produire une expectoration satisfaisant les critères cytologiques de qualité (moins de 10 cellules épithéliales et plus de 25 leucocytes polynucléaires par champ microscopique pour la validité de l’examen direct, culture pure ou présence de plus de 10⁷ UFC/ml pour la validité de la culture). La fréquente colonisation de l’oropharynx par des bacilles à Gram-négatif et la contamination des voies aériennes supérieures rendent l’interprétation de l’ECBC plus difficile chez le sujet âgé ³³ ³⁴.
    En pratique, si le patient n’est pas hospitalisé, et en dehors d’une suspicion de tuberculose, le seul examen microbiologique pouvant être utile est la recherche dans les urines d’antigènes de Legionnella pneumophila. Le traitement antibiotique est donc presque toujours probabiliste en l’absence de données microbiologiques.
    Si le patient est hospitalisé, la réalisation d’examens microbiologiques se justifie en cas de pneumonie d’autant plus que le patient présente des signes de gravité : ECBC, hémocultures, recherche d’antigènes urinaires pneumococciques ou de Legionella pneumophila, sérologies des germes intracellulaires ⁴⁸.
    Les données microbiologiques concernant les pneumonies institutionnelles sont relativement rares et discordantes ⁴⁹ ⁵⁰ ⁵¹ ⁵² ⁵³ ⁵⁴⁵⁵ ⁵⁶ ⁵⁷ ⁵⁸ ⁵⁹ ⁶⁰ ⁶¹ ⁶² ⁶³ ⁶⁴. Aucune étude multicentrique n’est disponible.
    Il faut considérer que chaque institution gériatrique a sa flore propre qui dépend de la population accueillie, de la pression antibiotique, des habitudes de prescription des médecins intervenants, de la fréquence des aller-retour des résidents entre la résidence et l’hôpital. La stratégie thérapeutique en manière d’antibiothérapie probabiliste devrait idéalement reposer sur une connaissance précise de cette flore. De façon un peu schématique, on peut considérer que la flore des institutions est « intermédiaire » entre la flore communautaire et la flore hospitalière ; la flore des foyers logements étant plutôt de type communautaire, celle des unités de soins de longue durée étant proche de la flore hospitalière (avis d’experts).
    Malgré le manque de clarté des études disponibles, on peut considérer comme établies les données suivantes ¹ ² ³ ⁴ :
    -  Streptococcus pneumoniae est une cause importante de pneumonie en EHPAD. Dans la majorité des études faites en milieu institutionnel, il est la bactérie prépondérante ;
    -  le risque d’infection à bacilles à Gram négatif, à Staphylococcus aureus (souvent résistants à la méticilline) est augmenté chez les patients présentant une lourde comorbidité et fonctionnellement dépendants ;
    -  les virus, (Influenzae A, B, virus respiratoire syncitial, Parainfluenzae) sont responsables d’une part importante des infections respiratoires basses en milieu institutionnel qu’elles soient sporadiques ou épidémiques ;
    -  le rôle des bactéries atypiques (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) est indéterminé. Au regard des études, il paraît plus faible chez le sujet âgé que chez le sujet jeune ;
    -  les coinfections par plusieurs agents pathogènes ne sont pas rares, notamment chez les sujets débilités ;
    -  le risque d’infections par des bactéries multirésistantes, notamment du staphylocoque doré méticilline-résistant est accru en cas d’antibiothérapie préalable à large spectre, et chez les sujets débilités ;
    -  les pneumocoques de sensibilité réduite à la pénicilline sont plus fréquemment rencontrés chez des sujets âgés institutionnalisés. Un âge supérieur à 70 ans, la prescription de bêta-lactamines dans les trois mois précédents et/ou une hospitalisation antérieure, le terrain (bronchites chroniques, cancer, splénectomie, infection à VIH). les antécédents de pneumopathie et le caractère nosocomial sont d’autres facteurs de risque d’infection à pneumocoque de sensibilité réduite. De véritables épidémies de pneumonie à pneumocoques sont décrites en institution, confirmant que, même pour ce germe, l’aspect nosocomial et épidémique existe. Aux Etats-Unis les souches résistantes à la lévofloxacine sont significativement plus fréquentes en institution (cf. note 2) .

    Une hospitalisation peut avoir des effets défavorables chez la personne âgée fragile : syndrome confusionnel, chutes, incontinence, dénutrition, syndrome d’immobilisation, décompensations en cascade, perte d’autonomie ⁶⁵. Par ailleurs, il n’y a pas d’évidence dans la littérature médicale que l’hospitalisation améliore la survie des patients. En effet, les taux de mortalité observés dans les études sont égaux ou inférieurs pour les patients traités au sein de l’établissement d’hébergement comparés aux patients traités à l’hôpital ²⁰ ²¹ ⁶⁶ ⁶⁷ ⁶⁸. Cependant, les comparaisons directes sont difficiles en raison de plusieurs facteurs confondants : les patients hospitalisés peuvent être plus gravement atteints que les patients traités sur place, ou avoir été transférés après l’échec d’un traitement de première ligne. A l’inverse, certains patients très gravement atteints peuvent ne pas avoir été hospitalisés pour des raisons éthiques.
    En pratique, l’hospitalisation s’impose dans tous les cas suivants : (cf. note 3)
    1. En présence de signes de gravité clinique (tableau 2) ;
    2. En cas de complication de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation) ;
    3. Lorsque les soins requis et une surveillance pluriquotidienne du patient ne peuvent pas être assurés dans l’EHPAD.
    4. Secondairement, lorsque l’évolution n’est pas favorable.
    Dans les autres cas, l’hospitalisation doit être discutée en tenant compte des facteurs de risque de mortalité (cf. tableau 3) liés aux comorbidités, des souhaits du patient et de sa famille, des possibilités de prise en charge dans l’EHPAD.
    Des hospitalisations courtes (de 48 heures environ) dans des services ciblés partenaires de l’EHPAD, susceptibles d’accueillir directement le patient en évitant un passage par les urgences, sont des solutions à développer.

Age > 65 ans (*)
- insuffisance cardiaque congestive ; - maladie cérébrovasculaire (antécédents d’accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire) ; - maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie) ; - maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique) ; - BPCO ; - diabète sucré non équilibré ;	- immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie...) ; - drépanocytose homozygote ; - antécédent de pneumonie bactérienne ; - hospitalisation dans l’année ; - vie en institution.
Ce tableau est extrait du document « Pneumonies aiguës communautaires », service évaluation des pratiques, ANES, décembre 2001, et dans la RBP de l’Afssaps, 2005. (*) L’âge physiologique, bien plus que l’âge civil, est à prendre en compte.

    En cas de bronchite aigüe, hormis exacerbation de bronchite chronique pour laquelle les recommandations sont différentes, l’attitude classique consiste à ne pas prescrire d’antibiotiques. Toutefois, chez le sujet âgé fragile, quand il n’est pas possible de différencier sur le plan clinique bronchite simple et pneumonie et que la radiographie de thorax ne peut être obtenue, on peut être amené à prescrire un antibiotique. Le patient doit être surveillé étroitement et la situation réévaluée. Dans ces circonstances, l’amoxicilline est l’antibiotique de choix.
    En cas de pneumonie, le traitement antibiotique doit être instauré sans retard ⁶⁹.
    Les récentes recommandations de l’Afssaps en matière d’antibiothérapie s’appliquent à la pneumonie du sujet âgé vivant en EHPAD.
    L’antibiothérapie des pneumonies communautaires est probabiliste.
    Le choix de l’antibiothérapie doit être discuté individuellement en tenant compte de :
    -  la nature des facteurs de risque ;
    -  l’état clinique ;
    -  les divers germes potentiellement responsables.
    Streptococcus pneumoniae étant au premier plan, l’antibiothérapie doit toujours couvrir le pneumocoque.
    L’antibiothérapie (cf. note 4) est le plus souvent discutée entre :
    -  amoxicilline-acide clavulanique per os ;
    -  ou céphalosporine de troisième génération injectable (ceftriaxone) ;
    -  ou fluoroquinolone antipneumococcique (lévofloxacine ou moxifloxacine), également active sur les bactéries atypiques. Une exposition antérieure récente (moins de trois mois, quelle que soit l’indication initiale) d’une fluoroquinolone (anti-pneumococcique ou non) expose au risque de sélection de souches moins sensibles et constitue une réserve à leur utilisation ; il est donc recommandé de ne pas les prescrire de façon répétée chez un même patient.
    Très peu d’essais cliniques randomisés ont été réalisés en milieu institutionnel. De petite taille, ils sont généralement peu informatifs 7⁰ ⁷¹ ⁷² ⁷³. Gleason et al. ⁷⁴ ont analysé les dossiers de 12 945 patients du Medicare hospitalisés pour une pneumonie. Le traitement initial par une céphalosporine de 2^e ou 3^e génération associée à un macrolide ou par une quinolone seule était associé à une moindre mortalité à 30 jours comparé à une céphalosporine de 3^e génération non anti-pseudomonas seule, ou à amoxicilline-acide clavulanique + macrolide ou aminoside + autre antibiotique. La société canadienne des maladies infectieuses recommandait en 2000 pour les pneumonies institutionnelles traitées sur place l’usage soit d’une fluoroquinolone anti-pneumococcique seule, soit l’association amoxicilline-acide clavulanique + macrolide ⁷⁵, l’association céphalosporine de 2^e génération + macrolide étant une autre alternative. D’après les RBP de l’Afssaps, il n’y a pas de justification à une bithérapie d’emblée prescrite au motif d’élargir le spectre d’activité du traitement.
    La durée de traitement est de 7 à 14 jours.
    Un contrôle de l’efficacité du traitement après 48-72 heures est impératif :
    -  sous traitement efficace, l’amélioration symptomatique survient dans les 48-72 heures ; le traitement ne doit alors pas être modifié ;
    -  l’absence d’amélioration à 48-72 heures de traitement bien suivi conduit, selon la gravité clinique, soit à une modification du traitement selon les recommandations Afssaps, soit à une hospitalisation ;
    -  l’aggravation clinique, survenant à n’importe quelle période, conduit à l’hospitalisation.
    Chez le sujet âgé, il faut tenir compte des modifications de la pharmacologie des médicaments qui dépendent de l’âge du patient mais surtout des déficiences secondaires aux pathologies associées. Il faut considérer les fonctions hépatiques et rénales pour le choix du médicament et pour la détermination de la dose. En particulier, la fonction rénale doit être appréciée en l’approximant à l’aide de la formule de Cockroft ou par la formule « MDRD » ⁷⁶. Une mise au point a été publiée en juin 2005 par l’Afssaps intitulée « Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé », qui rappelle les règles de bonne prescription chez le sujet âgé. Un court paragraphe est consacré spécifiquement à l’utilisation des antibiotiques.

    La prise en charge du malade âgé fragile est nécessairement une prise en charge globale prenant en compte l’ensemble des problèmes médico-psycho-sociaux. L’objectif principal est de préserver l’autonomie fonctionnelle du patient.
    Au traitement antibiotique, il faut associer l’oxygénothérapie par voie nasale, les bronchodilatateurs en spray en cas de spasme bronchique, la réhydratation ou la prévention de la déshydratation, la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne, la supplémentation nutritionnelle en cas de dénutrition ou d’anorexie, les soins de bouche, le traitement préventif des thromboses veineuses et la prévention des complications du décubitus.
    La fièvre et la polypnée peuvent conduire en cas d’infection respiratoire basse à d’importantes pertes hydro-sodées et à une déshydratation si la compensation est insuffisante. Les sujets confus, déments, incapables de se déplacer seuls ou traités par diurétiques sont particulièrement exposés. Il est indispensable de rechercher une déshydratation par la clinique et un examen sanguin qui comprendra une urée sanguine, une créatininémie et un ionogramme sanguin. En cas de déshydratation, la compensation pourra se faire par voie orale, si les pertes sont limitées (inférieures à 1,5 litres) et le patient susceptible de boire en suffisance, par voie intraveineuse sinon. En cas de déshydratation modérée ou à titre préventif si le patient est traité dans l’EHPAD, la perfusion sous-cutanée constitue une bonne alternative à la perfusion intraveineuse.

FICHE 6. - CONDUITE À TENIR DEVANT PLUSIEURS CAS D’INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS BASSES EN FOYER EN ÉTABLISSEMENT D’HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES.
    Les collectivités de personnes âgées réunissent des structures très différentes qui vont des maisons de retraite abritant des sujets valides aux structures médicales lourdes où sont hébergés des sujets en fin de vie et porteurs d’affections chroniques multiples.
    L’étiologie des infections respiratoires peut être virale ou bactérienne.
    Le risque épidémique est très dépendant de la structure d’hébergement elle-même et de l’état sanitaire de ses résidents. Peu de données sur la fréquence des étiologies sont disponibles.
    Le contrôle de ces épidémies est d’autant plus important que la population est fragile.

    L’objectif de ces mesures est d’éviter ou de limiter l’impact des épidémies en collectivités de personnes âgées.
    De ce fait les mesures sont :
    -  la prévention : mesures d’hygiène standard et vaccinations ;
    -  détection des premiers cas ;
    -  recherche étiologique ;
    -  mesures de contrôle ;
    -  signalement ;
    -  investigation, le cas échéant.

Application des mesures d’hygiène standard et du calendrier vaccinal (annexe I).
Ne pas omettre d’informer les visiteurs de personnes âgées de reporter leur visite si eux-mêmes souffrent d’une infection respiratoire aigüe.

Le médecin diagnostiquant une infection respiratoire aigüe, en dehors des pneumopathies de déglutition, informe le médecin coordonnateur ou le directeur de l’établissement afin que la survenue de plusieurs cas concomitants puisse être détectée.

    En période de circulation grippale :
    Un test de diagnostic rapide de la grippe est à réaliser chez le malade présentant un syndrome grippal dans les 3 jours après un premier cas (cf. annexe).
En dehors de la période de circulation du virus de la grippe ou si les TDR grippe sont négatifs et en fonction du contexte et des signes cliniques.
    Rechercher des germes pour lesquels des mesures de contrôle spécifiques peuvent être mises en place :
    -  tout d’abord, une antigénurie et une hémoculture à la recherche de pneumocoque et de légionellose sont à réaliser ;
    -  si la toux persiste, pratiquer une sérologie ou PCR pour identifier une coqueluche ou un examen direct de l’expectoration à la recherche d’une tuberculose.

    Quel que soit le germe :
    Les mesures d’hygiène de type « gouttelette » sont des mesures barrière : lavage des mains, port de masque pour les contacts étroits, isolement du malade, aération de la chambre, limitation des visites (cf. annexe I). Elles sont à mettre en application devant tout cas d’infection respiratoire aigüe basse.
    Selon le germe :
    Des mesures spécifiques sont à mettre en place en plus des mesures ci-dessus et elles concernent (voir annexes) :
    -  grippe ;
    -  pneumocoque ;
    -  légionellose ;
    -  coqueluche.

    Critères de signalement :
    Sont à signaler toute survenue d’au moins 3 infections respiratoires aigües basses correspondant à la définition (quel que soit le germe), en dehors des pneumopathies de déglutition, dans un délai de 8 jours chez des personnes partageant les mêmes lieux (résidant au même étage, même service, qu’elles soient résidentes de l’établissement ou membres du personnel. Même si les cas groupés d’infections respiratoires aigües basses en collectivités de personnes âgées ne sont pas des événements rares et particuliers, ils doivent s’inscrire, si la collectivité est gérée par un établissement de santé, dans le cadre réglementaire du signalement des infections nosocomiales.
    Le signalement :
    Le signalement est fait à la DDASS par le médecin coordonnateur si l’établissement ne dépend pas d’un établissement de santé.
    Dans ce cas, la DDASS :
    -  recueille les premières informations : nombre de malades, d’hospitalisations et de décès, date de début des symptômes des malades, cas parmi les résidents et/ou le personnel ;
    -  vérifie l’application des mesures de contrôle et des recherches étiologiques ;
    -  décide si les investigations sont nécessaires par le professionnel de santé chargé du signalement des infections nosocomiales si l’établissement est géré par un établissement de santé (cf. annexe VI).
    Au préalable, le praticien de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) :
    -  recueille les premières informations avec l’aide du médecin coordonnateur : nombre de malades, d’hospitalisations ou transferts et de décès, date de début des symptômes des malades, cas parmi les résidents et/ou le personnel... ;
    -  propose ou met en place les mesures de contrôle de l’épidémie et des recherches étiologiques ;
    -  décide si les investigations sont nécessaires ;
    -  fait procéder au signalement selon les dispositions réglementaires relatives aux infections nosocomiales.
    Dans ce cas également, la DDASS vérifie l’application des mesures de contrôle et des recherches étiologiques.
    La notification (art. R. 3113-1 à 3 du code de la santé publique).
    La légionellose et la tuberculose étant des maladies à notification obligatoire, leur signalement sera suivi d’une notification à la DDASS.
    Recueil de données :
    En fin d’épisode, la DDASS demande au médecin coordonnateur, le cas échéant dans les établissements de santé, en collaboration avec le praticien de l’EOHH, de remplir la fiche de synthèse proposée (fiche 2) qui sera envoyée à la DDASS ; elle sera ensuite transmise à l’InVS pour poursuivre l’analyse annuelle nationale des cas groupés d’infections respiratoires aigües. Des bilans pourront être réalisés en fin de saison hivernale par les DDASS et les CIRE au niveau départemental et régional.

    Les cas groupés d’infections respiratoires aigües basses dans les collectivités de personnes âgées sont des événements attendus. Ils ne nécessitent une investigation, par l’EOHH si l’établissement est géré par un établissement de santé (cf. annexe VI) et par la DDASS ou la CIRE si l’établissement dépend d’un autre organisme, que dans certains cas précis :
    -  3 décès ou plus attribuables à l’épisode infectieux survenant en moins de 8 jours ;
    -  ou 5 nouveaux cas ou plus dans la même journée ;
    -  ou absence de diminution de l’incidence des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle.
    Dans le cas des établissements de santé, le rapport de l’investigation conduite par l’EOHH est transmis à la DDASS. La DDASS vérifie que les mesures de contrôle sont en place, que l’étiologie de l’épisode, si elle n’est pas connue, est recherchée et que les mesures de contrôle sont adaptées. Une fiche d’investigation (fiche 1) individuelle est proposée en annexe. Un rapport d’investigation comportant au moins les éléments de la fiche de synthèse proposée au médecin coordonnateur (fiche 2) est envoyé à l’InVS.
    Les critères de signalement et d’investigation sont susceptibles d’évoluer en fonction des connaissances apportées par les prochains bilans de l’InVS.

Conduite à tenir devant plusieurs cas d’infection respiratoire
basse dans une collectivité de personnes âgées : algorythme

    Objectif : éviter ou contrôler une épidémie en collectivité de personnes âgées.
    Actions :
    -  la prévention : vaccinations et mesures d’hygiène standard ;
    -  détection des premiers cas ;
    -  recherche étiologique ;
    -  mesure de contrôle ;
    -  signalement ;
    -  investigation.

FICHE DE RECUEIL SYNTHÈSE DE L’INVESTIGATION
DE CAS GROUPÉS D’INFECTION RESPIRATOIRE BASSE
A remplir par le médecin coordonnateur à envoyer à la DDASS

    Nom et fonction de la personne remplissant cette fiche :

    Date :
    Nom de l’établissement touché :
    Type d’établissement :
    Code postal :
    Date de l’alerte :
    Agent causal (suspecté ou confirmé) :
    Résidents :
    Nombre de résidents de l’établissement :
    Age moyen des résidents :

    Date du 1^e^r cas :  /  /
    Date du dernier cas :  /  /
    Nombre de résidents vaccinés contre la grippe dans les 6 mois avant l’épisode actuel :
    % de résidents à jour dans la vaccination contre le pneumocoque parmi les sujets à risque selon les recommandations vacci-nales :
    Personnel :
    Nombre de personnels de l’établissement :

    Date du 1^e^r cas :  /  /
    Date du dernier cas :
    Nombre de membres du personnel vaccinés contre la grippe dans les 6 mois précédant l’épisode actuel :

    Mesures de contrôle :
    Aspécifiques : dates de mise en oeuvre, types de mesures et population cible


    Spécifiques : dates de mise en oeuvre, types de mesures et population cible

    Mesures de protection et d’hygiène en EHPAD lors d’épidémies d’infections respiratoires basses destinées au personnel travaillant en EHPAD.
    Mesures de prévention indispensables :
    La vaccination contre la grippe :
    -  des personnes âgées ou atteintes de pathologies chroniques ;
    -  des professionnels.
    Chez les personnes âgées, l’efficacité de la vaccination antigrippale reste partielle même si la couverture vaccinale de toute une résidence est bonne. Des épidémies ont été décrites dans des collectivités où la couverture vaccinale était correcte ⁴¹ ⁴².
    La vaccination de l’ensemble des professionnels est fortement recommandée chaque année (octobre) car son efficacité est démontrée :
    -  elle diminue le risque de grippe et par là réduit la circulation du virus dans les institutions ;
    -  la vaccination des professionnels permet de diminuer la mortalité hivernale dans les populations âgées institutionnalisées.
    Il s’agit donc d’un réel et important moyen de lutte contre la contagion et contre les épidémies de grippe dans la population âgée institutionnalisée.
    Lavage et désinfection des mains :
    Les professionnels doivent se laver les mains :
    -  avant tout contact direct avec un patient ;
    -  après tout contact direct avec un patient et avant tout contact avec le patient suivant ;
    -  après tout contact avec du sang, des liquides corporels, des sécrétions et des excrétions ;
    -  après un contact avec des objets réputés contaminés ou jugés probablement contaminés par du sang, des liquides corporels, des sécrétions et des excrétions, y compris des sécrétions respiratoires (par exemple : tubulures pour oxygène, masques, mouchoirs en papier utilisés et autres objets manipulés par le patient) ;
    -  tout de suite après avoir retiré les gants et d’autres équipements de protection ;
    -  avant de préparer, de manipuler, de servir ou de consommer des aliments et avant de nourrir un patient.
    Les solutions antiseptiques de rinçage sans eau (solutions hydroalcoolisées) sont efficaces par la désinfection des mains et doivent être facilement accessibles. Si les mains sont visiblement souillées, elles doivent être lavées à l’eau savonneuse avant l’utilisation de solutions antiseptiques.
    Les patients et les visiteurs doivent recevoir des instructions concernant la bonne façon de se laver les mains (par exemple au moyen d’une affichette dans la chambre).
    Gants :
    Le port de gants est une mesure additionnelle et ne remplace pas le lavage des mains. Un lavage des mains devrait être effectué tout de suite après le retrait des gants.
    Masques (cf. note 5) :

		PORTÉ PAR
DÉNOMINATION	EXEMPLE D’INDICATION	Le soignant	Le patient	Le visiteur
Masque médical	Sans couche imperméable	Actes de soins ou de petite chirurgie sans risque de projection de liquides biologiques.	X
		Pour les déplacements des patients contagieux (exemple : tuberculose).		X
		Pour les précautions « gouttelettes », dans la plupart des cas.	X		X
	Avec couche imperméable	Actes de soins ou de chirurgie avec risque de projection de liquides biologiques vers le soignant.	X
Appareil de protection respiratoire jetable	Le choix entre FFP1, FFP2 ou FFP3 sera fonction de l’évaluation des risques (type d’agent biologique, tâche effectuée...). Exemples : - FFP1 : soins ou visite à un patient tuberculeux contagieux. - FFP2 : pour les professionnelles de santé dans des situations particulièrement à risque (intubation, expectoration induite, tuberculose multirésistante), en période de grippe saisonnière, lors de la prise en charge de patient suspect ou atteint de SRAS, de grippe pandémique. Menaces bioterrorismes : - choix selon les indications du plan Biotox	X		X

    Les masques doivent être adaptés aux visages et changés conformément aux recommandations du fabricant. Il faut jeter tout masque qui est écrasé, mouillé ou est contaminé par les sécrétions d’un patient.
    Chambre à plusieurs lits :
    -  dans la mesure du possible il faut essayer d’isoler la personne malade en chambre individuelle ;
    -  il faut maintenir la plus grande distance entre le patient infecté et d’autres personnes ;
    -  les compagnons de chambre et tous les visiteurs doivent connaître les précautions à prendre pour lutter les infections.

    Dès le début des symptômes, et la confirmation du diagnostic par le médecin, la personne malade doit être maintenue dans sa chambre en limitant tout contact avec son entourage.
    Les personnes ayant un contact avec la personne malade doivent être protégées :
    -  port d’un masque pour entrer dans la chambre du malade et lavage des mains à la sortie, ou solutions hydroalcoolisées ;
    -  port d’un masque de type chirurgical par le patient symptomatique lors de présence d’un tiers dans sa chambre ;
    -  éviter toutes les visites inutiles dans la chambre du malade ;
    -  aération régulière de la pièce ;
    -  hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le sujet.
    Les déchets ménagers tels que les mouchoirs en papier et les masques sont jetés dans un sac en plastique, présent dans la chambre et qui sera hermétiquement fermé avant transport.
    Les repas seront pris dans la chambre.
    Lors de la toilette de ces personnes malades il est recommandé au personnel de soins de porter un masque et de se laver les mains après la toilette.
    Le mouchage, l’éternuement, l’expectoration, la toux :
    Il est impératif de respecter les règles d’hygiène de base des voies respiratoires, à savoir :
    -  se couvrir la bouche chaque fois que l’on tousse, puis se laver les mains ;
    -  se couvrir le nez chaque fois que l’on éternue, puis se laver les mains ;
    -  se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique, jetés dans un sac plastique fermé hermétiquement, puis se laver les mains ;
    -  ne cracher que dans un mouchoir en papier à usage unique, jeté dans un sac plastique fermé hermétiquement, puis se laver les mains.

    Les professionnels de santé en contact avec un malade avéré ou possible devront se protéger par le port de masque ou de protections respiratoires individuelles pour tout contact proche avec le malade. Le lavage des mains est la principale mesure pouvant aider à prévenir la propagation de l’infection.
    Transport des patients à l’intérieur de l’établissement :
    Les patients souffrant d’infection respiratoire ne devraient sortir de leur chambre que pour des interventions essentielles. Il faut alors choisir un itinéraire, le plus court possible en évitant les zones très peuplées. Les préposés au transport portent un masque et des gants qu’ils doivent retirer immédiatement une fois le transport terminé. Les patients portent un masque chirurgical durant le transport.

    Les visiteurs doivent rencontrer un membre du personnel avant de pénétrer dans la chambre et, s’il y a lieu, doivent être informés de la bonne façon d’utiliser un masque ainsi que d’autres précautions. Les professionnels informent les visiteurs de la nécessité de se laver les mains et leur facilitent l’accès à des installations adéquates.
    Le nombre de visiteurs devrait être maintenu au minimum.
    En cas d’épidémie, tous les visiteurs doivent recevoir les consignes dès l’entrée dans la résidence (y compris les livreurs, etc.).

ANNEXE II
ÉPIDÉMIE DE GRIPPE DANS UNE COLLECTIVITÉ DE PERSONNES À RISQUE, EN PÉRIODE DE CIRCULATION DU VIRUS GRIPPAL

    La grippe est une maladie qui peut être grave chez les personnes âgées et les sujets atteints de pathologies chroniques (cardiaques, respiratoires, rénales, métaboliques et immunologiques) chez qui les complications et la létalité sont les plus fréquentes.
    En 2004 le Conseil supérieur d’hygiène publique de France a recommandé, dans son avis du 16 janvier 2004 diffusé par une note d’application DGS/SD 5 C 444 du 17 septembre 2004, aux établissements, des mesures de prophylaxie chez les personnes à risque lors d’une épidémie de grippe confirmée par test de diagnostic rapide en collectivité, en période de circulation du virus grippal. Ces mesures sont :
    -  chimioprophylaxie par oseltamivir prescrite aux personnes à risque dans la collectivité ; suivant les catégories de l’établissement, l’oseltamivir n’est remboursé aux personnes à risque qu’à 35 % ou pris dans l’enveloppe globale de soins de l’établissement ;
    -  mesures d’hygiène spécifiques (port de masques, lavages des mains, limitations des visites...) ;
    -  la vaccination pour les professionnels selon les recommandations du calendrier vaccinal.
    Le CSHPF a également recommandé qu’un programme d’incitation forte à la vaccination contre la grippe soit mis en place auprès des professionnels ciblés dans les recommandations, en amont de la période épidémique habituelle, en collaboration avec la médecine du travail.
    Les documents relatifs à la grippe et aux épidémies de grippe dans les collectivités de personnes à risque, en particulier les personnes âgées sont disponibles sur le site du ministère de la santé et de l’InVS (www.sante.gouv.fr, www.invs.sante.fr, dossier alphabétique, G grippe saisonnière) :
    -  l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France du 16 janvier 2004 relatif à la prophylaxie chez les personnes à risque lors d’une épidémie de grippe dans une collectivité, en période de circulation du virus grippal ;
    -  protocole de mise en place de la chimio-prophylaxie dans une collectivité de personnes à risque lors d’une épidémie de grippe, en période de circulation du virus grippal.
Protocole de mise en place de la chimio-prophylaxie dans une collectivité de personnes à risque lors d’une épidémie de grippe, en période de circulation du virus grippal.  -  Complément à la circulaire n^o 444 du 17 septembre 2004
    Ce protocole s’adresse aux collectivités recevant des personnes à risque (établissements de santé, maisons de retraite, centres de réadaptation ou de cure, etc.). Il met en place les mesures de prophylaxie chez les personnes à risque lors d’une épidémie de grippe dans cette collectivité, en période de circulation du virus grippal. Ces mesures ont été recommandées par le CSHPF section des maladies transmissibles dans son avis du 16 janvier 2004 (circulaire n^o 444 du 17 septembre 2004).
    Sont considérées comme personnes à risque pour la grippe :
    -  personnes âgées de 65 ans et plus ;
    -  enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite juvénile) ;
    -  personne séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge ;
    -  personnes atteintes d’une des pathologies suivantes :
        -  affections broncho-pulmonaires chroniques dont asthme, dysplasies broncho-pulmonaires et mucoviscidose ;
        -  cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ;
        -  néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
        -  drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépano-cytoses ;
        -  diabètes insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibrés par le seul régime ;
        -  déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH l’indication doit être faite par l’équipe qui suit le patient).
    1.  Lors de la circulation du virus grippal, quand un cas de syndrome grippal survient dans une collectivité de personnes à risque la conduite à tenir est la suivante :
    Pour un 1^e^r cas de syndrome grippal (cas 1) aucun prélèvement n’est fait.
    Si un 2^e cas (cas 2) apparaît dans les 3 jours qui suivent le 1^e^r cas un test de diagnostic rapide de la grippe est réalisé.
    Si un 3^e cas (cas 3) dans les 3 jours qui suivent le 2^e cas un test de diagnostic rapide de la grippe est réalisé.
    -  si les 2 prélèvements des cas 2 et 3 sont positifs une prophylaxie par oseltamivir pour les personnes à risque est mise en place selon les conditions décrites dans l’avis du CSHPF ;
    -  si le 1^e^r prélèvement (cas 2) est négatif et le 2^e prélèvement (cas 3) est positif : il faut qu’un autre cas survienne dans les 3 jours qui suivent le cas 3 avec prélèvement positif pour mettre en place la prophylaxie. Si aucun cas ne survient dans cette période, se reporter au niveau du cas 1 ;
    -  si le 1^e^r prélèvement (cas 2) est positif et le 2^e prélèvement (cas 3) est négatif : si un autre cas survient dans les 3 jours qui suivent le cas 2 avec prélèvement positif la prophylaxie sera mise en place. Si aucun cas ne survient dans cette période, tout repartira au niveau du cas 1 ;
    2.  Lors d’une flambée épidémique déclarée dans une région, le test de diagnostic rapide peut être pratiqué dès le premier cas et particulièrement en cas d’apparition de cas multiples le même jour.
    Outils diagnostiques :
    2 types d’outils de diagnostic :
    Les tests de diagnostic rapide de grippe par immuno chromatographie sur membrane (présentation en boîte de 10 à 20) :
    -  Quick vue, fabricant : Quidel - revendeur : Argen biosoft s ;
    -  Now flu A et Now flu B, fabricant : Binax - revendeur : Emergo et Oxoid ;
    -  Directigen A+B, fabricant - revendeur : BectonDickinson ;
    -  Flu OIA, fabricant : Biostar - revendeur : Invagen ;
    -  Influenza A/B test, revendeur : Medix Biochemica.
    Ils sont réalisés par les laboratoires d’analyse médicale et inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale, dans ce cadre ils sont admis au remboursement. Ces tests peuvent être effectués et analysés au lit du malade ou au cabinet par le médecin traitant, mais dans ce cas, ils ne peuvent actuellement donner lieu à un remboursement par l’assurance maladie (art. L. 6211-1 et 6211-8 du CSP). La seule solution est l’achat des tests par l’établissement.
    Le diagnostic du type, à des fins de surveillance épidémiologique des virus circulant, qui nécessite des techniques développées par les CNR de la grippe. Les kits de prélèvements nécessaires sont remis aux médecins du GROG. Une fois le prélèvement réalisé il est envoyé au CNR. Leur utilisation n’est donc pas pertinente pour un diagnostic rapide de grippe saisonnière, par ailleurs il n’y a pas de médecin du GROG dans tous les départements (éloignement entre médecin et patients) et le délai entre l’envoi et le résultat est supérieur à 48 heures du fait d’un envoi par la poste.
    Le traitement prophylactique par oseltamivir est recommandé pour les personnes à risque, âgées de 13 ans et plus, vaccinées ou non, il convient de le mettre en place le plus rapidement possible et au maximum dans les 48 heures qui suivent un contact avec une personne ayant présenté un syndrome grippal. L’oseltamivir est au prix de 27 Euro la boîte et est remboursé à 35 %. Il a l’agrément collectivité.
    Pour les professionnels de santé et les personnes s’occupant des personnes à risque, la prophylaxie par oseltamivir n’est pas recommandée dans ce contexte. Par contre, la vaccination préventive contre la grippe est fortement recommandée tous les ans avant la saison grippale.

    1.  Concernant le malade :
    Dès le début des symptômes, il est recommandé que le malade :
    -  soit isolé dans une pièce en limitant les contacts avec les personnes à risques, avec une aération régulière de la pièce ;
    -  se couvre la bouche chaque fois qu’il tousse, puis se lave les mains ;
    -  se couvre le nez chaque fois qu’il éternue, puis se lave les mains ;
    -  se mouche avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se lave les mains ;
    -  ne crache que dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se lave les mains.
    2.  Concernant l’entourage :
    -  les visites, les regroupements dans des lieux communs au sein de la collectivité doivent si possible être limités pendant la durée de l’épidémie ;
    -  des mesures d’hygiène sont préconisées :
        -  éviter toutes les visites inutiles dans la chambre du malade ;
        -  hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le malade : le lavage des mains au savon ou l’utilisation de soluté hydro-alcoolique est essentiel, doit se faire soigneusement et doit être répété très souvent dans la journée, plus particulièrement après chaque contact avec le malade ou avec le matériel utilisé par lui ou avec ses effets ;
        -  nettoyage des objets courants du sujet (serviettes, couverts, linge, etc.) qui doivent être lavés par un nettoyage courant (lavage au savon et à l’eau chaude). Les déchets ménagers tels que les mouchoirs en papier et les masques chirurgicaux sont jetés dans un sac en plastique qui sera hermétiquement fermé.
    3.  Concernant plus particulièrement le personnel de soins en contact avec les personnes à risque :
    Application rigoureuse des mesures d’hygiènes.
    Le personnel non vacciné, au contact avec des personnes à risques, qui présente un syndrome grippal devrait être mis en arrêt de travail ; à défaut le port d’un masque chirurgical doit lui être proposé.

    Les recommandations relatives à la conduite à tenir devant des cas d’infection invasive à pneumocoque permettront d’éviter la transmission d’une bactérie pathogène et diminuer la morbi-mortalité. Le diagnostic d’un cas, le traitement et l’isolement précoces peuvent permettre d’éviter une diffusion.
    Textes de référence disponibles sur le site du ministère de la santé : (www.sante.gouv.fr, dossier par ordre alphabétique, Conseil supérieur d’hygiène publique de France, avis et rapports du CSHPF, section des maladies transmissibles) :
    -  rapport relatif à la « Conduite à tenir devant des cas groupés d’infection invasive à pneumocoque dans une collectivité ». CSHPF, section des maladies transmissibles 14 janvier 2005 ;
    -  avis du CSHPF, section des maladies transmissibles du 14 janvier 2005, relatif à la conduite à tenir devant des cas groupés d’infection invasive à pneumocoque dans une collectivité de personnes âgées.

    La légionellose est une infection respiratoire provoquée par la bactérie du genre Legionella qui se développe dans les milieux aquatiques naturels ou artificiels. Les sources de contamination le plus souvent incriminées sont les installations dont la température de l’eau est comprise entre 25 ^o et 42 ^oC et qui produisent des aérosols. Selon l’Institut de veille sanitaire (InVS), le nombre de cas déclarés en 2004 est de 1 202. La létalité est évaluée pour l’année 2004 à 14 % (138 décès parmi 1 013 cas dont l’évolution était connue). La fréquence des cas de légionellose déclarés est plus élevée chez les personnes âgées de plus de 80 ans que parmi les autres groupes d’âge de la population. Le nombre de cas de légionellose déclarés par année auprès de l’Institut de veille sanitaire, dont l’exposition à risque est attribuable aux maisons de retraite est en augmentation depuis plusieurs années : 35 cas en 2002 (3 % du nombre total des cas déclarés en 2002), 45 cas en 2003 (4 % du nombre total des cas déclarés en 2003), 66 cas en 2004 (5 % du nombre total des cas déclaré en 2004). La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire.
    Les textes de référence sont disponibles sur le site du ministère de la santé ou de l’InVS : (www.sante.gouv.fr, www.invs.sante.fr, dossier par ordre alphabétique ou thématique, légionellose) :
    -  le risque lié aux légionelles : guide d’investigation et d’aide à la gestion (CSHPF, 2005) et la circulaire d’accompagnement n^o 2005-323 DGS/SD 5C/SD 7A/DESUS du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose ;
    -  circulaire n^o 2002-243 DGS/7D 7A/SD 5C-DHOS-E4 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé ; 9 fiches en pièces jointes ;
    -  gestion du risque lié aux légionelles ; rapport du CSHPF (novembre 2001) ;
    -  circulaire n^o 2005-493 DGS/SD 7A/DHOS/E4/DGAS/SD 2 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées ;
    -  circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7A n^o 377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées.

    La coqueluche est une infection bactérienne peu ou pas fébrile de l’arbre respiratoire inférieur d’évolution longue et hautement contagieuse. Depuis que les couvertures vaccinales sont élevées, cette maladie affecte essentiellement les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés ainsi que les adolescents et les adultes qui ont perdu la protection conférée par le vaccin (< 10 ans) ou la maladie (< 15 ans). Le rôle des adultes comme réservoir a été montré dans plusieurs études réalisées dans des pays vaccinés et en France.
    Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France a élaboré un rapport disponible sur le site internet du ministère de la santé ou de l’InVS (www.sante.gouv.fr, www.invs.sante.fr, dossier par ordre alphabétique ou thématique, coqueluche) qui détaille les données épidémiologiques et cliniques, le diagnostique biologique, le traitement de la maladie et ses moyens de prévention.

ANNEXE VI
SIGNALEMENT POUR LES EHPAD AFFILIÉS À UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
ANNEXE VII
BIBLIOGRAPHIE

    ¹  Muder R.R., Pneumonia in residents of long-term care facilities: epidemiology, etiology, management, and prevention. Am J Med 1198 ; 105 : 319-30.
    ²  Marie T.J., Pneumonia in long-term care facility. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 ; 23 : 159-64.
    ³  Mylotte J.M., Nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2002 ; 35 : 1205-11.
    ⁴  Medina-Walpole A.M., Katz P.R., Nursing home-acquired pneumonia. J Am Geriatr Soc. 1999 ; 47 :1005-15.
    ⁵  Loeb M., Epidemiology of community and nursing home-acquired pneumonia in older adults. Expert Rev Ant Infect Ther 2005 ; 3 :263-70.
    ⁶  Hervy M.P., Salom M., Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). In Livre Blanc de la Gériatrie, pp. :167-74. Ed. SEPEG International, 2004.
    ⁷  Enquête de prévalence, 1996.
    ⁸  Enquête de prévalence, 2001.
    ⁹  Garibaldi R.A., Brodine S., Masumiya S., Infections among patients in nursing homes: policies, prevention and problems. N Engl J Med, 1981 ; 305 : 731-5.
    ¹⁰  Jackson M., Fierer J., Barrett-Connor E., Intensive surveillance for infections in a three-year study of nursing home patients. Am J Epidemiol. 1992 ; 135 : 685-696.
    ¹¹  Vergis E., Brennen C., Wagener M., Muder R.R., Pneumonia in Long-term Care: A Prospective Case-Control Study of Risk Factors and Impact on Survival. Arch Int Med 2001 ; 161 :2378-2381.
    ¹²  Alvarez S., Shell C., Woolley T., Nosocomial infections in long-term care facilities. J Gerontol. 1988 ; 43 : 9-17.
    ¹³  Beck-Sague C., Banerjee S., Jarvis W.R., Infectious diseases and mortality among US nursing home residents. Am J Public Health 1993 ; 83 :1739-42.
    ¹⁴  Loeb M., McGeer A., McArthur M., Walter S., Simor A.E., Risk factors for pneumonia and other lower respiratory tract infections in elderly residents of long-term care facilities. Arch Intern Med 1999 ; 159 :2058-64.
    ¹⁵  Harkness G.A., Bentley D.W., Roghmann K.J., Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med 1990 ; 89 (4) : 457-63.
    ¹⁶  Marrie T., Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1994 ;18 : 501-515.
    ¹⁷  Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H. et al., Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in easter Finland. Am J Epidemiol 1993 ; 137 : 977-988.
    ¹⁸  Irvine P., Van Buren N., Crossley K., Causes for hospitalization of nursing home residents: the role of infection. J Am Geriatr Soc, 1984 ; 32 : 103-107.
    ¹⁹  Kerr H.D., Byrd J.C., Nursing home patients transferred by ambulance to a VA emergency department. J Am Genatr Soc 1991 ; 39 : 132-136.
    ²⁰  Naughton B.J., Mylotte J.M., Tayara A., Outcome of nursing home-acquired pneumonia: derivation and apllication of a practical model to predict 30 day mortality. J Am Geriatr Soc 2000 ; 48 : 1292-9.
    ²¹  Mehr D.R., Zweig S.C., Kruse R.L., Popejoy L., Horman D., Willis D. et al., Mortality from lower respiratory infection in nursing home residents. A pilot prospective community-based study. J Fam Pract 1998 ; 47 : 298-304.
    ²²  Aronow W.S., Clinical causes of death of 2372 older persons in a nursing home during 15-year follow-up. J Am Med Dir Assoc. 2000 May-Jun ; 1 (3) : 95-6.
    ²³  Mac Gee W., Causes of death in a hospitalized geriatric population: an autopsy study of 3,000 patients. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1993 ; 423 : 343-349.
    ²⁴  Le Collège national des enseignants de gériatrie. Le vieillissement humain. In Corpus de Gériatrie. Tome 1 ; pp. : 9-18. Ed. 2M2, 2000.
    ²⁵  Le collège national des enseignants de gériatrie. Le concept de fragilité. In Corpus de Gériatrie. Tome 2 ; pp. : 9-25. Ed. 2M2, 2004.
    ²⁶  Rubenstein L.Z., Josephson K.R., Willand G.D. et al., Effectiveness of a geriatric evaluation unit; a randomized clinical trial. N Engl J Med 1984 ; 311 : 1664-70.
    ²⁷  Stuck A.E., Siu A.L., Willand G.D. et al., Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993 ; 342 : 1032-6.
    ²⁸  Ramaroson H., Hemer C., Barbger-Gateau P., Letenneur L., Dartigues J.-F., Prévalence de la démence et de la maladie d’Alzheimer chez les personnes de 75 ans et plus : données réactualisées de la cohorte PAQUID. Rev Neurol (Paris) 2003 ; 159 : 405-11.
    ²⁹  Le Collège national des enseignants de gériatrie. Le vieillissement humain. In Corpus de Gériatrie. Tome 1 ; p. : 33-9. Ed. 2M2, 2000.
    ³⁰  De Wazières B., Le vieillissement du système immunitaire. Ann Biol Clin 2001, 59 : 461-64.
    ³¹  Meyer K.C., The role of immunity in susceptibility to respiratory infection in the aging lung. Respir. Physiol. 2001 ; 128 : 23-31.
    ³²  Rossi A., Ganassini A., Tantucci C., Grassi V., 1996., Aging and the respiratory system. Aging Clin. Exp. Res. 1996 ; 8 : 143-161.
    ³³  Palmer L.B., Albulak K., Fields S., Filkin A.M., Simon S., Smaldone G.C., Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in the elderly. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001 ; 164 : 464-468.
    ³⁴  Valenti W.M., Trudell R.G., Bentley D.W., Factors predisposing to oropharyngeal colonization with gram-negative bacilli in the aged. N Engl J Med 1978 ; 298 : 1108-1011.
    ³⁵  O’Loughlin G., Shanley C., Swallowing problems in the nursing home: a novel training response. Dysphagia 1998 ; 13 : 172-83.
    ³⁶  Kikuchi R., Watabe N., Konno T., Mishina N., Sekizawa K., Sasaki H., High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 150 : 251-3.
    ³⁷  Magaziner J., Tenney J.H., DeForge B., Hebel J.R., Muncie H.L. Jr, Warren J.W., Prevalence and characteristics of nursing home-acquired infections in the aged. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 1071-8.
    ³⁸  Rothan-Tondeur M., Meaume S., Girard L., Weill-Engerer S., Lancien E., Abdelmalak S., Rufat P., Le Blanche A.F., Risk factors for nosocomial pneumonia in a geriatric hospital: a control-case one-center study. J Am Geriatr Soc. 2003 ; 51 : 997-1001.
    ³⁹  Calendrier vaccinal, 2005, www.sante.gouv.fr.
    ⁴⁰  Avis du CSHPF du 14 janvier 2005 relatif à la conduite à tenir devant des cas groupés d’infections invasives à pneumocoque dans une collectivité de personnes âgées, www.sante.gouv.fr.
    ⁴¹  Zadeh M.M., Buxton Bridges C., Thomson W.W., Arden N.H., Fukuda K., Influenza outbreak detection and control measures in nursing homes in the United States. J. Geriatric Soc 2000 ; 48 : 1310-5.
    ⁴²  Carman W.F., Elder A.G., Wallace L.A., et al., Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000 ; 355 : 93-7.
    ⁴³  Johnson J.C., Jaydevappa R., Baccash P.D., Taylor L., Nonspecific presentation of pneumonia in hospitalized older people: age effect or dementia? J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1316-20.
    ⁴⁴  Metlay J., Schulz R., Yi-Hwei L., Singer D., Marrie T., Coley C., et al., Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997 ; 157 : 1453-1459.
    ⁴⁵  Wipf J.E., Lipsky B.A., Hirschmann J.V. et al., Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic Arch Intern Med. 1999 ; 159 : 1082-7.
    ⁴⁶  Yoshikawa T.T., Treatment of nursing home-acquired pneumonia. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 1040-1.
    ⁴⁷  Campbell S.G., Marrie T.J., Anstey R., Ackroyd-Stolarz S., Dickinson G., Utility of blood cultures in the management of adults with community acquired pneumonia discharged from the emergency department. Emerg Med J. 2003 ; 20 : 521-3.
    ⁴⁸  Recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) de 1999 et 2000).
    ⁴⁹  Marrie T.J., Durant H., Kwan C., Nursing home-acquired pneumonia. A case-control study. J Am Geriatr Soc 1986 ;34 (10) : 697-702.
    ⁵⁰  Fein A.M., 1999., Pneumonia in the elderly : overview of diagnostic and therapeutic approaches. Clin. Infect. Dis. 1999 ; 28 : 726-729.
    ⁵¹  Metersky M.L., Community-acquired pneumonia: process of care studies. Curr Opin Infect Dis 2002 ; 15 : 169-174.
    ⁵²  Marrie T.J., Durant H., Yates L., Community-acquired pneumonia requiringhospitalization: 5-year prospective study. Rev Infect Dis. 1989 ; 11 : 586-99.
    ⁵³  Garb J., Brown R., Garb J., Tuthill R., Differences in etiologies of pneumonia in nursing home and community patients. JAMA1978 ; 240 : 2169-2172.
    ⁵⁴  El-Solh A., Sikka P., Ramadan F., Davies J., Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 645-651.
    ⁵⁵  Terpenning M.S., Bradley S.F., Wan J.Y., Chenoweth C.E., Jorgensen K.A., Kauffman C.A., Colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria in a long-term care facility. J Am Geriatr Soc. 1994 ; 42 : 1062-9.
    ⁵⁶  Flournoy D.J., Antimicrobial susceptibilities of bacteria from nursinghome residents in Oklahoma. Gerontology. 1994 ; 40 : 53-6.
    ⁵⁷  Orr P.H., Peeling R.W., Fast M., Brunka J., Duckworth H., Harding G.K., Nicolle L.E., Serological study of responses to selected pathogens causing respiratory tract infection in the institution alized elderly. Clin Infect Dis. 1996 Dec ; 23 : 1240-5.
    ⁵⁸  Drinka P.J., Crnich C.J., An approach to endemic multi-drug-resistant bacteria in nursing homes. J Am Med Dir Assoc. 2005 ; 6 : 132-6.
    ⁵⁹  Drinka P.J., Stemper M.E., Gauerke C.D., Miller J.E., Goodman B.M., Reed K.D., Clustering of multiple endemic strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a nursing home: an 8-year study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 ; 26 : 215-8.
    ⁶⁰  Nuorti J.P., Butler J.C., Crutcher J.M. et al., An outbreak of multidrug-resistant pneumococcal pneumonia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents. N Engl J Med. 1998 ; 338 : 1861-8.
    ⁶¹  Marino W., McHale S., The evolution of the flora and treatment of pneumonias acquired in the nursing homes of the north bronx, 1985-1998. Chest 1999 ; 116 : 36S2.
    ⁶²  Asensio A., Guerrero A., Quereda C., Lizan M., Martinez-Ferrer M., Colonization and infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus: associated factors and eradication. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 ; 17 : 20-8.
    ⁶³  Coello R., Glynn J., Gaspar C., Picazo J., Fereres J., Risk factors for developing clinical infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) amongst hospital patients initially only colonized with MRSA. J Hosp Infect. 1997 ; 37 : 39-46.
    ⁶⁴  Wiener J., Quinn J., Bradford P., Goering R., Nathan C., Bush K. et al., Multiple antibiotic-resistant Klebsiella and Escherichia coli in nursing homes. JAMA1999 ; 281 (517-23).
    ⁶⁵  Creditor M.C., Hazards of hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993 ; 118 :219-23.
    ⁶⁶  Thompson R.S., Hall N.K., Szpiech M., Reisenberg L.A., Treatments and outcomes of nursing-home-acquired pneumonia. J Am Board Fam Pract. 1997 ; 10 : 82-7.
    ⁶⁷  Fried T., Gillick M., Lipsitz L., Whether to transfer? Factors associated with hospitalization and outcome of elderly long-term care patients with pneumonia. J Gen Intern Med 1995 ; 10 : 246-50.
    ⁶⁸  Fried T.R., Gillick M.R., Lipsitz L.A., Short-term functional outcomes of long-term care residents with pneumonia treated with and without hospital transfer. J Am Geriatr Soc. 1997 ; 45 : 302-6.
    ⁶⁹  Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H., Quality of care, process, andoutcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA1997 ; 278 : 2080-4.
    ⁷⁰  Naughton B.J., Mylotte J.M., Treatment guideline for nursing home-acquired pneumonia based on community practice. J Am Genatr Soc 2000 ; 48 : 82-8.
    ⁷¹  Hirata-Dulas C.A., Stein D.J., Guay D.R., Gruninger R.P., Peterson P.K., A randomized study of ciprofloxacin versus ceftriaxone in the treatment of nursing home-acquired lower respiratory tract infections. J Am Geriatr Soc. 1991 ; 39 : 979-85.
    ⁷²  Phillips S.L., Branaman-Phillips J., The use of intramuscular cefoperazone versus intramuscular ceftriaxone in patients with nursing home-acquired pneumonia. J Am Geriatr Soc. 1993 ; 41 : 1071-4.
    ⁷³  Degelau J., Guay D., Straub K., Luxenberg M.G., Effectiveness of oral antibiotic treatment in nursing home-acquired pneumonia. J Am Geriatr Soc 1995 ; 43 : 245-5.
    ⁷⁴  Gleason P.P., Meehan T.P., Fine J.M., Galusha D.H., Fine M.J., Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med. 1999 ; 159 : 2562-72.
    ⁷⁵  Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., Chow A.W., Hyland R.H., Canadian Infectious Disease Society; Canadian Thoracic Society. Summary of Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society. Can Respir J. 2000 ; 7 : 371-82.
    ⁷⁶  Levey S.A., Coresh J., Balk E., Kausz A.T., Levin A., Steffes M.W., Hogg R.J., Perrone R.D., Lau J., Eknoyan G., National kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003 ; 139 : 137-4.

(1) Attitude pragmatique ici proposée permettant de différer si nécessaire la réalisation de la radiographie, alors que dans la RBP de l’Afssaps, les indications de la radiographie comptent notamment la présence d’une sémiologie d’infection respiratoire basse et comorbidité, âge > 75 ans ou vie en institution.

(2) Il s’agit ici d’une légère adaptation des critères prédictifs d’acquisition de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline tels que mentionnés dans la RBP de l’Afssaps, qui sont : prescription de bêta-lactamines et/ou hospitalisation dans les trois mois précédents, role du terrain par le biais d’une maladie chronique (bronchopathie chronique, cancer, splénectomie, infection par le VIH), caractère nosocomial de la pneumonie, âge supérieur à 65 ans, gravité initiale de l’affection, antécédents de pneumonie.

(3) Dans la RBP de l’Afssaps, si un sujet ayant une infection respiratoire basse est âgé de plus de 65 ans et vit en institution, une hospitalisation est préconisée. La recommandation ici proposée est plus proche de la réalité du terrain gériatrique.

(4) Ces trois choix thérapeutiques (amoxicilline-acide clavulanique, ceftriaxone, fluoroquinolone antipneumococcique) sont également mentionnés dans la RBP de l’Afssaps.

	PROBABLE ou possible	CONFIRMÉ	TOTAL
	Vacciné grippe	Non vacciné	Vacciné grippe	Non vacciné
Cas (vivant non hospitalisé)
Hospitalisation (vivant)
Décès
Total

	PROBABLE ou possible	CONFIRMÉ	TOTAL
	Vacciné grippe	Non vacciné	Vacciné grippe	Non vacciné
Cas (vivant non hospitalisé)
Hospitalisation (vivant)
Décès
Total

	BILAN virologique	BILAN bactériologique
Nombre de recherches faites
Nombre de recherches positives
Résultats