Direction générale de la santé
Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Sous-direction de la qualité
et du fonctionnement des établissements de santé
Bureau de lingénierie
et des techniques hospitalières (E4)
Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé
Circulaire DHOS/E4/AFSSAPS/DGS no 2007-52 du 30 janvier 2007 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de lhémofiltration et de lhémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé
NOR : SANH0730021C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Articles L. 5212-2 et R. 5212-14 et suivants du code de la santé publique ;
Articles R. 6123-64 du code de la santé publique ;
Articles D. 6124-65 à D. 6124-77 du code de la santé publique ;
Pharmacopée européenne : 5e édition no 1167 ;
Circulaire DGS/DH/AFSSAPS no 337 du 20 juin 2000 relative à la diffusion dun guide pour la production deau pour hémodialyse des patients insuffisants rénaux.
Texte abrogé : circulaire DGS/DH/AFSSAPS no 311 du 7 juin 2000 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de lhémofiltration et de lhémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé
Annexe : tableaux récapitulatifs des recommandations de la circulaire DHOS/AFSSAPS/DGS n° 2007-52 du 30 janvier 2007 pour la pratique de lhémofiltration et de lhémodiafiltration « en ligne ».
Le ministre de la santé et des solidarités, le directeur de lagence française de sécurité sanitaire et des produits de santé à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l hospitalisation (pour attribution) ; Madame et messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [Pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution et diffusion]).
La présente circulaire remplace la circulaire DGS/DH/AFSSAPS no 311 du 7 juin 2000 sus-mentionnée. Elle a un double objectif : dune part, elle définit les conditions de sécurité sanitaire de pratique de lhémofiltration et de lhémodiafiltration en ligne en prenant en compte les unités de dialyse médicalisée, dont la base juridique a été établie par le décret no 2005-840 du 20 juillet 2005 (articles R. 6123-54 et suivants) relatif à lactivité de traitement de linsuffisance rénale chronique par la pratique de lépuration extrarénale, et dautre part, elle simplifie les procédures de contrôle microbiologique initialement instaurés compte tenu des retours dexpérience et des progrès techniques acquis dans ce domaine.
Je demande à chaque Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales dune part de transmettre la copie de la présente circulaire aux centres dhémodialyse et aux unités de dialyse médicalisée, et dautre part, de se fonder sur la présente instruction lors des inspections quelles sont amenées à diligenter.
1. Rappels techniques
La technique dhémodialyse fait appel à deux mécanismes principaux de transfert de solutés : la diffusion et la convection. Selon limportance relative des mécanismes mis en jeu, les modalités techniques de lhémodialyse peuvent différer et sont dépendantes de la perméabilité des membranes déchange (membranes à haute et basse perméabilité).
1.1. Hémodialyse conventionnelle
Dans lhémodialyse conventionnelle, le transfert des solutés sopère sur un mode principalement diffusif, tandis que celui du sodium et de leau sopère sur un mode principalement convectif, répondant à lultrafiltration.
1.2. Hémofiltration
Dans lhémofiltration, le transfert des solutés est purement convectif. Lhémofiltration impose le recours à une membrane de haute perméabilité. La balance volémique du patient est maintenue en injectant, dans le circuit sanguin, une solution de substitution de composition voisine de celle dun ultrafiltrat plasmatique normal, à un débit équivalent à celui du débit dultrafiltration, diminué du débit correspondant à la perte de poids désirée.
1.3. Hémodiafiltration
Lhémodiafiltration combine à la fois les propriétés de lhémodialyse conventionnelle et de lhémofiltration. Le transfert des solutés est dune part diffusif, ce qui assure une soustraction efficace des substances de faible masse molaire, et dautre part convectif, ce qui accroît lextraction des solutés de masse molaire élevée. Lhémodiafiltration nécessite donc à la fois un dialysat et une solution de substitution.
1.4. Hémofiltration et hémodiafiltration en ligne
Les techniques dhémofiltration et dhémodiafiltration en ligne nécessitent des volumes importants de solution de substitution. Elles reposent sur la production extemporanée de la solution de substitution à partir du dialysat affluent.
2. Conditions de sécurité sanitaire
2.1. Pré requis
Conformément à larticle R. 6123-64 du code de la santé publique, les techniques dhémodialyse comportant linjection intraveineuse dun liquide de substitution produit extemporanément à partir du dialysat, ne peuvent être pratiquées que dans les centres dhémodialyse et dans les unités de dialyse médicalisée.
Toutefois, les unités de soins intensifs qui pratiquent lhémodialyse peuvent utiliser cette technique en suivant les recommandations de la présente circulaire.
La durée et la fréquence des séances dhémo(dia)filtration « en ligne » ne doivent pas être inférieures à celles de séances dhémodialyse conventionnelle.
2.2. Marquage CE des dispositifs médicaux concernés
Il est impératif dutiliser des dispositifs médicaux (générateurs, moniteurs, filtres du dialysat) ayant le marquage CE pour lhémofiltration ou lhémodiafiltration en ligne. Leur utilisation se fait en respectant les consignes du fabricant données dans la notice ou le manuel dutilisation du dispositif.
2.3. Qualité de leau utilisée, du dialysat
et de la solution de substitution
2.3.1. Eau dalimentation des générateurs de dialyse
La qualité de leau est essentielle dans une technique « en ligne ». Cette eau doit être conforme à la Pharmacopée européenne en vigueur pour « leau pour dilution des solutions concentrées pour hémodialyse » (5e édition, no 1167) et de qualité supérieure en matière de contrôles microbiologiques.
Il est impératif de faire une analyse de risques préalable pour mettre en adéquation le traitement de leau avec les connaissances de la qualité de leau dalimentation du site de traitement et ses variations potentielles au cours du temps. Il convient à cet égard de se renseigner auprès du responsable de la distribution publique deau. En effet, leau délivrée doit répondre à lensemble des exigences de qualité requises par les articles R. 1321-2 et suivants du code de la santé publique, sauf dérogations prévues aux articles R. 1321- 31.à 36.
Il convient dêtre particulièrement vigilant vis-à-vis des risques environnementaux et de la présence de contaminants potentiels, notamment les métaux lourds et les substances organiques (composés organo-halogénés, pesticides, engrais, etc.). Il est nécessaire de disposer dun système de traitement permettant de garantir, en permanence, une qualité de production deau compatible avec la pratique de lhémo(dia)filtration en ligne. Il est conseillé dutiliser le procédé de double osmose inverse ou tout autre à efficacité similaire ou supérieure.
Létablissement doit mettre en place un système dassurance qualité pour la surveillance du traitement de leau, avec lensemble des professionnels concernés par le développement de la méthode dhémo(dia)filtration en ligne (pharmaciens, néphrologues, infirmier(e)s, ingénieurs biomédicaux, techniciens de dialyse,...).
Il est conseillé, au minimum, de relever quotidiennement la mesure affichée de la conductivité de leau produite, en la comparant aux valeurs initiales obtenues lors de la validation de linstallation, et de consigner cette valeur sur le cahier de traçabilité.
Un contrôle des paramètres physico-chimiques, microbiologiques et endotoxiniques est nécessaire après chaque intervention majeure sur le système de production deau, la boucle et/ou le système de distribution deau, en suivant notamment les recommandations du fabricant.
2.3.1.1. Paramètres physico-chimiques de leau dalimentation des générateurs
Une analyse physico-chimique, en départ de boucle, est obligatoire au démarrage de la technique pour validation. Il est recommandé de respecter au minimum le rythme et la nature des contrôles physico-chimiques préconisés par la circulaire du 20 juin 2000, fondés sur le nombre de séances de traitement annuel par site. Ces contrôles doivent répondre au minimum à la monographie no 1167 de la Pharmacopée européenne 5e édition 2005.
2.3.1.2. Qualité microbiologique et endotoxinique de leau dalimentation des générateurs
2.3.1.2.1. Les endotoxines
Pour les endotoxines, leau dalimentation des générateurs prélevée en départ de boucle doit répondre, au minimum, aux indications de la monographie no 1167 de la Pharmacopée européenne (taux inférieur à 0,25 UI/ml).
2.3.1.2.2. Microbiologie
Le nombre de germes totaux doit être inférieur à 100 UFC/l (unités formant colonies par litre) et non inférieur à 100 UFC/ml (unités formant colonies par millilitre) comme pour lhémodialyse conventionnelle.
Le dénombrement des germes se fera sur un échantillon dun litre deau dalimentation des générateurs de dialyse prélevée en départ de boucle, en utilisant la technique de filtration sur membrane à 0,45 6dm, après mise en culture sur milieux pauvres, de type TGEA ou R. 2A, pendant une durée minimale de 7 jours à 20-22o C.
En cas de résultats de culture supérieurs à 100 UFC/l, lidentification des germes est indispensable.
La fréquence des contrôles microbiologiques et endotoxiniques de cette eau doit avoir lieu une fois par semaine au démarrage de la méthode lors de sa validation, pendant une durée minimale dun mois. Il est ensuite recommandé de respecter au minimum le rythme des contrôles préconisés par la circulaire du 20 juin 2000, fondé sur le nombre de séances de traitement annuel par site.
2.3.2. Le dialysat après une première ultrafiltration
dit « dialysat ultrapur »
Les contrôles microbiologique et endotoxinique du dialysat affluent doivent être effectués avant lutilisation, une fois par mois durant le premier trimestre dutilisation, puis une fois par trimestre, et après chaque intervention sur le circuit hydraulique du générateur (à lexception du remplacement des ultrafiltres), en tenant compte des recommandations du fabricant du système. Ces contrôles de dialysat seront effectués à lentrée du dialyseur sur chaque générateur.
Il est recommandé de recueillir un échantillon de 100 ml de dialysat affluent. Les méthodes danalyse de cet échantillon et les recommandations sont celles définies pour leau pour hémo(dia)filtration en ligne. Le taux doit être inférieur à 10 UFC/100 ml.
2.3.3. La solution de substitution
La solution de substitution est produite par une nouvelle ultrafiltration du dialysat « ultrapur ». La technique doit garantir la qualité microbiologique et endotoxinique exigée.
Cette solution de substitution ne doit contenir aucune bactérie dans léchantillon prélevé et doit contenir moins de 0,05 UI/ml dendotoxines.
Un contrôle microbiologique et endotoxinique sera réalisé avant lutilisation, une fois par mois durant le premier trimestre dutilisation, puis une fois par trimestre, et par générateur. Il portera sur un échantillon de 500 ml au minimum, prélevé avant le branchement ou après le débranchement du patient de la séance dhémo(dia)filtration. Pour limiter les manipulations et réduire les risques de contamination du prélèvement, le recueil peut être réalisé au moyen dune poche stérile. Ce contrôle microbiologique pourra être effectué également par une technique de filtration in-situ sur une membrane de 0,45 [[ACCENT]]6dm, placée sur la ligne dinjection pendant la séance dhémo(dia)filtration. Cette méthode permettra la filtration du volume de solution de substitution administré pendant la séance, à la condition que la membrane ait été validée pour des solutions injectables ou pour lindication dhémo(dia)filtration en ligne.
Les fabricants de dispositifs médicaux destinés aux techniques dhémo(dia)filtration en ligne sengageant, au travers du marquage CE, à fournir des ultrafiltres permettant dobtenir un dialysat et une solution de substitution conformes aux exigences microbiologiques définies ci-dessus, il est impératif que les utilisateurs se conforment aux notices dutilisation notamment en ce qui concerne les procédures de maintenance des générateurs et de remplacement des ultrafiltres.
2.4. Gestion des installations
Avant de commencer la séance, il est nécessaire de vérifier lintégrité du système selon les recommandations du fabricant spécifiées dans le manuel dutilisation, et de consigner les données dans le cahier de traçabilité, qui sera constitué dès linstallation de la méthode pour suivre lensemble du dispositif dhémo(dia)filtration en ligne (données relatives à tous les ultrafiltres, aux désinfections et détartrages des générateurs, à la maintenance,...).
La désinfection des générateurs doit se faire après chaque séance dhémo(dia)filtration en ligne, selon les indications du fabricant. La décalcification des générateurs et les changements des ultrafiltres doivent être effectués selon les recommandations du fabricant.
3. Conduite à tenir en cas dincident fébrile ou de
non-conformité des résultats microbiologiques ou endotoxiniques
En cas de réaction fébrile per ou post-dialytique ou lors de résultats non-conformes microbiologiques ou endotoxiniques, il est nécessaire de suspendre la technique dhémo(dia)filtration sur le générateur en cause, tant que lorigine de lincident na pas été élucidée et les mesures correctives entreprises.
4. Déclaration des incidents impliquant un matériel médical
Il est obligatoire de déclarer tout incident mettant en cause un dispositif dhémo(dia)filtration en ligne, selon les dispositions des articles L. 5212-2 et R. 5212-14 et suivants du Livre V bis du code de la santé publique, relatives aux déclarations obligatoires des incidents impliquant des dispositifs médicaux.
Vous veillerez particulièrement à ce que, lorsque ces techniques de dialyse sont mises en oeuvre, elles le soient selon les modalités de la présente circulaire, qui sera publiée au bulletin officiel du ministère de la santé et des solidarités. Vous voudrez bien nous informer des éventuelles difficultés rencontrées à loccasion de son application.
Le directeur général de la santé, D. Houssin |
La directrice de lhospitalisation et de lorganisation des soins, A. Podeur |
Le directeur général de lagence française de sécurité sanitaire des produits de santé, J. Marimbert |
ANNEXE 1A
PROGRAMME DE QUALIFICATION DE PERFORMANCES
Tableau récapitulatif des recommandations de la circulaire DHOS/AFSSAPS/DGS no 2007-52 du 30 janvier 2007
pour la pratique de lhémofiltration et de lhémodiafiltration « en ligne »
SITE de prélèvement |
VOLUME analysé |
FRÉQUENCE | LIMITES ADMISSIBLES et méthodes danalyse |
|
---|---|---|---|---|
Eau pour hémo(dia)filtration « en ligne » | ||||
Physico-chimie |
Départ de boucle dalimentation |
Au démarrage de la technique Une analyse complète selon les prescriptions de la circulaire DGS/DH/AFSSAPS no 2000-337 du 20 juin 2000 |
Pharmacopée européenne 5e édition 2005 des générateurs |
|
Bactériologie | 1 litre | 4 analyses consécutives au minimum avant le démarrage de la technique (soit 1 fois/semaine pendant un minimum de 1 mois) |
< 100 UFC/litre* Milieux pauvres : TGEA ou R 2A Filtration à 0,45µm Température dincubation : 20 - 22oC Durée minimale : 7 jours |
|
Endotoxines | < 0,25 UI/ml | |||
Dialysat « ultrapur » | ||||
Bactériologie |
Avant le dialyseur |
100 ml |
Une analyse avant le démarrage de la technique puis 1 fois/mois pendant le 1er trimestre |
< 10 UFC/100 ml* Milieux pauvres : TGEA ou R 2A Filtration à 0,45µ m Température dincubation : 20 - 22oC Durée minimale : 7 jours |
Endotoxines | < 0,25 UI/ml | |||
Solution de substitution | ||||
Bactériologie | Après la seconde ultrafiltration du dialysat |
500 ml ou filtration in situ du volume injecté sur membrane à 0,45 µm |
Une analyse avant le démarrage de la technique puis 1 fois/mois pendant le 1er trimestre |
0 UFC/500 ml Milieux pauvres : TGEA ou R 2A Filtration à 0,45 µm Température : 20 - 22oC Durée minimale : 7 jours |
Endotoxines | 0,05 UI/ml | |||
* En cas de culture positive supérieure au seuil fixé, lidentification des germes est indispensable. |
ANNEXE 1B
PROGRAMME DE SUIVI DE PERFORMANCES
Tableau récapitulatif des recommandations de la circulaire DHOS/AFSSAPS/DGS no 2007-52 du 30 janvier 2007
pour la pratique de lhémofiltration et de lhémodiafiltration « en ligne »
SITE de prélèvement |
VOLUME analysé |
FRÉQUENCE | LIMITES ADMISSIBLES et méthodes danalyse |
|
---|---|---|---|---|
Eau pour hémo(dia)filtration « en ligne » | ||||
Physico-chimie | Pharmacopée européenne 5e édition 2005 |
|||
Bactériologie |
Départ de boucle dalimentation des générateurs |
1 litre |
Fonction du nombre des séances annuelles Circulaire DGS/DH/AFSSAPS no 2000-337 du 20 juin 2000 |
< 100 UFC/litre* Milieux pauvres : TGEA ou R 2A Température : 20 - 22oC Durée minimale : 7 jours |
Endotoxines | 0,25 UI/ml | |||
Dialysat « ultrapur » | ||||
Bactériologie | Avant le dialyseur |
100 ml | Minimum une fois/trimestre et après chaque intervention sur le circuit hydraulique du générateur en tenant compte des recommandations du fabricant |
< 10 UFC/100 ml* Milieux pauvres : TGEA ou R 2A Température : 20 - 22oC Durée minimale : 7 jours |
Endotoxines | < 0,25 UI/ml | |||
Solution de substitution | ||||
Bactériologie | Après la seconde ultrafiltration du dialysat |
500 ml ou filtration in situ du volume injecté sur membrane à 0,45 um |
Minimum une fois/trimestre et après chaque intervention sur le circuit hydraulique du générateur en tenant compte des recommandations du fabricant |
0 UFC/500 ml Milieux pauvres : TGEA ou R.2A Température : 20 - 22o C Durée minimale : 7 jours |
Endotoxines | < 0,05 UI/ml | |||
* En cas de culture positive supérieure au seuil fixé, lidentification des germes est indispensable. |