Direction de la sécurité sociale
Circulaire DSS no 2007-73 du 21 février 2007 relative à lapplication de larticle L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale sur la récupération des indus des assurés sociaux
NOR : SANS0730076C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Articles L. 133-3, L. 133-4, L. 133-4-1, L. 256-4, L. 322-7, L. 323-5, L. 332-1, L. 355-2, L. 355-3, L. 361-5, L. 380-1, L. 431-2, L. 433-3, L. 434-1, L. 434-18, L. 435-1, L. 613-9, L. 613-14, L. 613-20, L. 613-21, R. 142-1, D. 133-2, D. 613-54-1 du code de la sécurité sociale ;
Articles L. 145-1 à L. 145-13 et R. 145-1 à R. 145-8 du code du travail ;
Articles 1235, 1289 à 1291, 1376 du code civil ;
Loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations ;
Circulaire DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 relative à lapplication aux organismes de sécurité sociale de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.
Le ministre de la santé et des solidarités et le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille à Monsieur le directeur général de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés ; Monsieur le directeur général de la Caisse nationale du régime social des indépendants ; Mesdames et Messieurs les directeurs des Caisses nationales ou services gestionnaires des régimes spéciaux dassurance maladie (Banque de France, CAVIMAC, CANSSM, CCIP, CNMSS, CRPCEN, ENIM, Port autonome de Bordeaux, RATP, SNCF, comité de coordination des CMCAS, CNRACL) ; Monsieur le directeur de la caisse des français à létranger ; Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales).
Larticle L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose quen cas de versement indu dune prestation, hormis les cas mentionnés à larticle L. 133-4 et les autres cas ou une récupération peut être opérée auprès dun professionnel de santé, les organismes chargés de la gestion dun régime obligatoire ou volontaire dassurance maladie ou daccidents du travail et de maladies professionnelles récupèrent lindu correspondant auprès de lassuré. Larticle précise en outre que lindu peut être récupéré, sous réserve que lassuré nen conteste pas son caractère indu, par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage, y compris lorsquil a été fait dans le cadre de la dispense davance des frais.
La présente circulaire a pour objet de préciser les modalités de récupération, par les organismes concernés, des prestations indûment versées aux assurés sociaux prévues par cet article du code de la sécurité sociale.
1. Le champ dapplication de larticle L. 133-4-1
1.1. Les organismes et prestations concernés
Les organismes concernés par les dispositions de lar-ticle L. 133-4-1 sont donc les caisses dassurance maladie relevant du régime général de la sécurité sociale (CPAM, CRAM, caisses générales de sécurité sociale des DOM, les organismes versant les prestations pour le compte du régime général dans le cadre dune délégation de gestion cas notamment des mutuelles étudiantes, etc.), les caisses et organismes conventionnés relevant du régime social des indépendants (RSI), les caisses de mutualité sociale agricole et les autres assureurs maladie et AT/MP mentionnés aux articles L. 731-30 et L. 752-13 du code rural, les régimes spéciaux visés au titre I du livre VII du code de la sécurité sociale (art. L. 711-1 et R. 711-1 notamment), la caisse des français à létranger.
Les prestations indûment versées visées par cet article sont donc les prestations en nature et en espèces dassurance maladie et maternité, les prestations versées en cas de décès, les pensions dinvalidité, les prestations versées dans le cadre des AT/MP ou de la CMU et les indemnités versées dans le cadre du congé paternité. Pour le régime social des indépendants, sont concernées les prestations dassurance maladie et maternité versées en application de larticle L. 613-9 du CSS qui comportent des prestations de base (définies à larticle L. 613-14) et éventuellement des prestations supplémentaires mentionnées à larticle L. 613-20 (indemnités journalières). Les prestations dassurance invalidité-décès versées en application de larticle L. 635-5 du code de la sécurité sociale ne sont donc pas concernées par ces dispositions.
Tous les indus, quil sagisse dindus dits « classiques » résultant derreurs ou des délais de gestion ou de prestations indûment perçues dans le cas de fraudes avérées, de déclarations erronées ou tardives des changements de situation, peuvent être récupérés selon les modalités définies par cet article du code de la sécurité sociale.
1.2. Conditions dapplication de larticle L. 133-4-1
1.2.1. Un indu au bénéfice de lassuré
Larticle L. 133-4-1 permet dagir à lencontre de lassuré pour récupérer les sommes qui lui ont été versées à tort ou dont il a indûment bénéficié.
Cette dernière disposition constitue une dérogation à la règle selon laquelle laction en récupération de lindu ne peut pas être engagée contre celui pour le compte duquel le paiement a été effectué.
En effet, selon la jurisprudence de la Cour de cassation, la caisse ne peut pas agir contre lassuré qui a bénéficié indûment de prestations par leffet du tiers payant puisque les sommes ont été réglées directement au professionnel de santé. La Cour applique les dispositions des articles 1235 et 1376 du code civil aux termes desquels laction en répétition de lindu ne peut être engagée que contre celui qui a reçu le paiement ou contre celui pour le compte duquel il a été reçu.
1.2.2. Un indu qui ne peut pas être récupéré
auprès dun professionnel de santé
Larticle L. 133-4-1 précise que lindu nest pas recouvré auprès de lassuré lorsque sont applicables les dispositions de lar-ticle L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Cet article dispose que les indus sont récupérables auprès du professionnel de santé ou de létablissement de santé en cas dinobservation des règles de tarification ou de facturation ou de facturation en vue du remboursement dun acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Il nest également pas applicable lorsque lindu peut être récupéré auprès du professionnel de santé à un autre titre (double paiement dun acte, erreur de montant, erreur de destinataire de règlement, etc.).
1.3. Les modalités de récupération de lindu
Larticle L. 133-4-1 précise que les indus peuvent être récupérés (y compris lorsquils ont été réalisés dans le cadre de la dispense davance de frais), sous réserve que lassuré nen conteste pas leur caractère indu, selon deux modalités :
- en un ou plusieurs versements ;
- ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.
1.3.1. Ces deux modalités de récupération des indus ne sont pas, aux termes de la loi, une obligation pour lorganisme de sécurité sociale, mais une faculté. La caisse conserve la possibilité de recouvrer ces indus selon les procédures de droit commun, mais il est toutefois demandé aux caisses gestionnaires de privilégier ces deux modalités de récupération des indus en raison notamment de la facilité de remboursement quelles constituent pour lassuré. La saisine du TASS aux fins dobtenir un titre exécutoire ne devra être faite quen cas de difficultés de récupération de lindu par les procédures déchéanciers de paiement.
1.3.2. Lindu ne doit pas avoir fait lobjet dune contestation
Larticle L. 133-4-1 prévoit que lindu peut être récupéré selon ces deux modalités à la condition que lassuré nen conteste pas son caractère indu.
En cas de récupération de lindu sur les prestations à venir, il est rappelé quil est opéré dans ce cas une compensation entre les sommes dues par lassuré et celles que la caisse doit lui verser et quaux termes des articles 1289 et 1290 du code civil lorsque deux personnes sont débitrices lune envers lautre, il sopère entre elles une compensation qui éteint les deux dettes.
La compensation ne peut être opérée, en vertu de larticle 1291 du code civil, quentre deux dettes qui répondent à certains critères dont celui de liquidité (elles doivent être déterminées dans leur montant) et celui dexigibilité (non affectées dun terme suspensif).
Une créance est exigible lorsque chaque créancier est en mesure de contraindre lautre à lexécution de la dette (cas : les voies de recours nont pas été exercées par lintéressé dans les délais impartis, une décision au fond a été rendue et ne peut plus être remise en cause, le débiteur a reconnu sa dette) ;
- si lassuré a saisi la commission de recours amiable (CRA) de lorganisme aux fins de contester les sommes qui lui sont réclamées, lindu ne peut pas être recouvré (ni sur les prestations futures ni en un ou plusieurs versements) tant que celle-ci ne sest pas prononcée sur le bien-fondé de la réclamation. Il en est de même en cas de saisine du TASS.
Si lassuré adresse une lettre de réclamation à lorganisme de sécurité sociale ou demande des explications sur les sommes qui lui sont réclamées, il conviendrait que lorganisme lui réponde préalablement avant de procéder à la récupération de lindu. Les organismes de sécurité sociale devront privilégier le dialogue avec lassuré pour récupérer au mieux les sommes dues (cf. le 3-1 ci-après).
Si lassuré a demandé une remise de dette à la CRA en application de larticle L. 256-4 du CSS (les dispositions de cet article du code ne sont pas applicables au RSI) cette demande ne suspend pas le recouvrement de lindu, mais il convient dans ce cas que les caisses attendent la décision de la CRA pour avoir connaissance du montant de la dette demeurant à la charge de lassuré pour la récupérer selon le dispositif retenu (sur les prestations futures ou par des remboursements échelonnés).
2. Le dispositif de récupération des indus sur les prestations
à venir ou en un ou plusieurs versements
2.1. La loi na pas renvoyé à un décret le soin
de préciser les modalités de récupération des indus
selon les deux dispositifs particuliers quelle a définis
Il appartiendra dans ce cas à lorganisme de sécurité sociale de définir, compte tenu de la situation de lassuré, le dispositif le plus approprié pour les récupérer.
Ainsi, la récupération en un ou plusieurs versements pourra être retenue de préférence pour des assurés recourant peu au système de soins et qui nont pas ou très peu de remboursements de soins, pour des montants dindus faibles ou pour des personnes qui bénéficient du dispositif du tiers-payant et qui nont pas de remboursement de soins, la récupération sur les prestations futures pour des personnes recourant au système de soins (cas des personnes en ALD et qui ont des remboursements de soins).
2.2. La récupération sur les prestations à venir en fonction
de la situation sociale du ménage
Les dispositions relatives au remboursement de lindu sur les prestations à venir permettent une récupération des indus sur des prestations normalement insaisissables et incessibles : prestations en nature de lassurance maladie (article L. 322-7 du CSS), capital décès (article L. 361-5), rentes AT/MP (article L. 434-18), indemnité en capital versée à la victime dun AT atteint dune incapacité inférieure à 10 % (article L. 434-1). La compensation prévue à lar-ticle L. 133-4-1 suppose toutefois labsence de contestation de lassuré (cf. le 1-3-2).
2.2.1. Les prestations récupérables
La loi nexclut aucune prestation du dispositif de compensation, en conséquence la récupération de lindu peut être opérée sur lensemble des prestations versées par les organismes concernés (cf. 1-1).
Certaines prestations sont cessibles et saisissables dans les mêmes conditions que les salaires (application des articles L. 145-1 à L. 145-13 et R. 145-1 à R. 145-8 du code du travail), cest le cas des indemnités journalières (articles L. 323-5 du CSS et L. 433-3 pour les IJ versées en cas dAT/MP). Un décret définit tous les ans les proportions saisissables ou cessibles des rémunérations, pour lannée 2007, ces proportions sont définies par le décret No 2006-1738 du 23 décembre 2006 (J.O. du 30 décembre 2006).
Les pensions dinvalidité sont elles aussi, aux termes delarticle L. 355-2 du CSS, cessibles et saisissables dans les mêmes conditions que les salaires. Toutefois, larticle L. 355-2 précise que lorsque la récupération porte sur les frais dhospitalisation, elles sont cessibles et saisissables dans la limite de 90 % et que la saisie sur rappel de pensions sapprécie en rapportant la quotité saisissable au montant dû par échéance mensuelle ou trimestrielle quelle que soit la période de validité à laquelle se rapporte le rappel. Il prévoit également que ces dispositions ne peuvent avoir pour effet de réduire le montant de pension à un niveau inférieur au quart de lallocation aux vieux travailleurs salariés.
De plus, pour les pensions dinvalidité, les 2e et 3e alinéas de larticle L. 355-3 du CSS instaurent des modalités dérogatoires de recouvrement de lindu qui devront être respectées. Ils prévoient quen cas derreur de lorganisme débiteur de la prestation aucun remboursement de trop-perçu de prestations dinvalidité nest réclamé à un assujetti de bonne foi lorsque les ressources du bénéficiaire sont inférieures au chiffre limite fixé pour lattribution de lAVTS. Ils précisent également que lorsque les ressources de lintéressé sont comprises entre ce plafond et le double de ce plafond, le remboursement ne peut pas être effectué doffice par prélèvement sur les prestations. Le cas et la situation de lassujetti sont soumis dans ce cas à la CRA qui accordera éventuellement la remise totale ou partielle de la dette et déterminera, le cas échéant, léchelonnement de ce remboursement.
Il convient sur ce point de respecter ces dispositions pour que les retenues opérées sur ces catégories de prestations (indemnités journalières et pension dinvalidité) ne laissent pas à lassuré des montants de prestations inférieurs aux seuils prévus sauf si lassuré manifeste son accord pour que la compensation sopère au-delà ou le demande (la personne dont la créance est insaisissable peut demander que les sommes qui lui sont dues se compensent en tout ou partie avec ce quelle doit elle-même à un débiteur).
Il appartient par ailleurs à la caisse dapprécier lopportunité de ne pas récupérer les indus sur des prestations qui ont une nature particulière et qui sont versées en une seule fois (capital décès, frais funéraires en AT/MP par ex.).
2.2.2. Lappréciation de la situation sociale du ménage
Le ménage sentend de la personne seule (sil est composé dune seule personne) ou des deux membres du couple (conjoints, concubins ou PACSES).
Les termes de « situation sociale » du ménage retenus par la loi impliquent que ne doivent pas être pris en compte uniquement les revenus du ménage (salaires, pensions, rentes ou tout autre revenu) mais les autres éléments qui peuvent influer sur cette situation tels que :
- le nombre de personnes à charge (enfants, parents ou toute autre personne) ;
- les charges du ménage (loyer, factures, pensions alimentaires, crédits).
De même la caisse pourra prendre en compte les faits signalés par lassuré et qui pourraient avoir une influence sur ses capacités de remboursement (situation familiale difficile, existence dun plan de surendettement par ex.).
La caisse, au regard des éléments sur la situation sociale de lassuré, pourra lui indiquer quil a la possibilité de faire une demande de remise de dette auprès de la CRA en application de larticle L. 256-4 du CSS.
Il appartient à la caisse de demander les justificatifs nécessaires permettant dapprécier la situation sociale du ménage (avis dimposition, justificatifs des revenus, surendettement...).
Il appartient par ailleurs à la caisse dapprécier lopportunité de procéder à un nouvel examen des remboursements si des éléments nouveaux interviennent dans la situation sociale du ménage (décès dun des membres du couple, séparation ou divorce, diminution des revenus du ménage due par ex. au chômage, ...) et qui pourraient avoir des incidences sur léchéancier des remboursements mis en place.
2.3. La récupération de lindu par remboursement
en un ou plusieurs versements
La caisse pourra, pour déterminer le nombre de remboursements que lassuré devra effectuer, prendre en compte les mêmes éléments que pour lappréciation de la situation sociale du ménage définie au 2-2-2. Il appartient en tout état de cause à lorganisme de sécurité sociale de définir avec lassuré le nombre de remboursements quil devra effectuer pour régler les sommes indûment perçues.
Toutefois, si un échéancier de remboursement a été convenu entre la caisse et lassuré, si ce dernier ne le respecte pas et sil ninforme pas la caisse des raisons du non-remboursement, celle-ci pourra saisir le TASS afin dobtenir un titre exécutoire pour recouvrer les sommes restant dues.
Comme pour le remboursement de lindu sur les prestations à venir, léchéancier de remboursement pourra être redéfini si des éléments nouveaux interviennent dans la situation du débiteur pouvant le remettre en cause notamment en cas de diminution des revenus.
3. La notification de lindu
Larticle 25 de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations dispose que « les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole ou de non-salariés ordonnant le reversement des prestations indûment perçues sont motivées. Elles indiquent les voies et délais de recours ouverts à lassuré, ainsi que les conditions et les délais dans lesquels lassuré peut présenter ses observations écrites ou orales. Dans ce dernier cas, lassuré peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix. »
3.1. Les éléments que doit comporter la notification de lindu
Dès lors quun indu est constaté, la caisse doit le notifier à lassuré. Il est recommandé aux caisses dopérer cette notification par lettre recommandée avec accusé de réception et plus particulièrement pour des indus de montant important pour éviter des contestations ultérieures sur la date de notification de lindu et en conséquence sur celle de sa prescription.
Il est rappelé que le recouvrement des indus se prescrit par 2 ans à compter du paiement des prestations au bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration où la prescription est de 30 ans (articles L. 332-1 pour le régime général, L. 431-2 pour les AT/MP et L. 613-21 pour les assurés relevant du RSI) et que le délai de prescription se trouve interrompu par la réclamation faite par la caisse à lassuré du remboursement du trop-perçu.
La notification de lindu devra comporter :
- les éléments permettant didentifier lindu (nature, montant des sommes réclamées, date du ou des paiements indus) ;
- les conditions et les délais dans lesquels lassuré peut présenter ses observations écrites ou orales ou demander à être reçu par le service gestionnaire de lorganisme (avec la possibilité dans ce dernier cas de se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix). Les textes ne définissent pas de délais dans lesquels lassuré peut présenter ses observations. La circulaire DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 relative à lapplication aux organismes de sécurité sociale de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que le délai pourra être de 2 ou 3 semaines, ce délai est dun mois pour les indus recouvrés dans le cadre de larticle L. 133-4. Ce délai ne devra pas en tout état de cause dépasser un mois.
Si lassuré présente des observations écrites ou orales, les services gestionnaires devront lui adresser une réponse au moins 15 jours avant lexpiration du délai de saisine de la CRA (circulaire DSS/2002/56 du 30 janvier 2002 précitée). La présentation dobservations ne suspend pas le délai de saisine de la CRA.
- la possibilité pour lassuré, selon son choix, de régler les sommes dues par un ou plusieurs versements ou de demander la retenue sur les prestations à venir. La caisse peut toutefois proposer dès la notification de lindu une modalité de remboursement compte tenu des éléments dont elle dispose sur lassuré (peu ou pas de remboursement de soins notamment). Ainsi, sil recourt au système de soins la caisse pourra indiquer quà défaut de contestation ou dopposition de sa part, la récupération pourra seffectuer sur les remboursements ultérieurs ;
- les voies et les délais de recours (possibilité de contester la décision devant la CRA dans les 2 mois suivant sa notification).
3.2. Si lassuré na pas répondu à la lettre de notification de lindu (pas de lettre de réclamation, pas de contestation devant la CRA) et si la caisse ne peut pas recouvrer les indus sur les prestations à venir, une mise en demeure devra lui être adressée.
4. Autres points
4.1. Les modalités de recouvrement en cas de pluralité dindus (IJ, prestations en nature, ...) et résultant de dates différentes
La récupération des indus doit être opérée dans lordre de leur survenance. Les caisses devront veiller dans ce cas à ce que les procédures mises en oeuvre interrompent bien les délais de prescription.
4.2. Non-recouvrement des indus inférieurs à un certain montant
Les organismes de sécurité sociale sont autorisés à abandonner le recouvrement des indus de prestations versés à leur assurés (ar-ticles L. 133-3, D. 133-2, D. 613-54-1 du CSS) lorsquils sont inférieurs à 0,68 % du plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur arrondi à leuro supérieur.
4.3. Il est rappelé que lorsquun assuré est redevable dindus de prestations et quil quitte le territoire national pour résider dans un autre pays, les indus peuvent être récupérés avec laide de lorganisme de sécurité sociale du nouveau pays de résidence par le biais de la procédure de lentraide administrative et plus particulièrement pour les pays relevant de lUnion européenne pour lesquels il existe un dispositif de répétition de lindu directement auprès des organismes débiteurs de prestations de sécurité sociale. Si cette procédure ne permet pas la récupération des sommes dues, une procédure judiciaire pourra être engagée dans le nouveau pays de résidence si les indus sont de montant important.
4.4. En cas de décès de lassuré redevable de lindu
En cas de décès de lassuré, la dette peut être récupérée auprès du ou des héritiers de lassuré si la succession a été acceptée.
4.5. Linformation de lorganisme dassurance maladie
complémentaire de lassuré
Il est rappelé que le dernier alinéa de larticle L. 133-4-1 prévoit que lorganisme de sécurité sociale informe, le cas échéant, lorganisme dassurance maladie complémentaire de lassuré de la procédure de recouvrement des indus si cet organisme peut être identifié.
Je vous serais obligé de bien vouloir me faire connaître les éventuelles difficultés que lapplication de la présente circulaire pourrait susciter.
Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |