Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Sous-direction de lorganisation
et du système de soins
Bureau des réseaux, complémentarités
et recomposition des activités de soins (O3)
Caisse nationale dassurance maladie
Direction déléguée à la gestion
et lorganisation des soins
Direction des assurés
Département coordination
et efficience des soins
Circulaire DHOS/O3/CNAM n° 2007-88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM
NOR : SANH0730115C
Références :
Loi no 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 (art. 36) ;
Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé codifiée aux articles L. 6321-1 et L. 6321-2du code de la santé publique ;
Loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à lAssurance maladie et codifiée aux articles L. 162-43 et suivants du code de la sécurité sociale ;
Loi no 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 (art. 94) ;
Décret no 2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions dorganisation, de fonctionnement ainsi que dévaluation des réseaux de santé codifié aux articles D. 6321-1 et suivants du code de la santé publique ;
Décret no 2004-1327 du 2 décembre 2004 codifié aux articles R. 162-59 et suivants du code de la sécurité sociale ;
Décret no 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine durgence, codifié aux article R. 6123-1 et suivants, R. 6312-28-1 et suivants, R. 6412 et suivants du CSP ;
Décret 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine durgence, codifié aux articles D. 6124-1 etsuivants du CSP ;
Circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS no 2006-151 du 30 mars 2006 relative au cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité.
Textes abrogés ou modifiés : circulaire DHOS/O3/DSS CNAMTS no 2002-610 du 19 décembre 2002 relative aux réseaux desanté.ref
Annexes :
Annexe I. - Recommandations nationales en matière dévaluation des réseaux ;
Annexe II. - Tableau de programmation pluriannuelle de développement des réseaux de santé par région ;
Annexe III. - Tableau de synthèse régional sur le programme annuel des audits financiers.
Le ministre de la santé et des solidarités, le directeur général de la CNAMTS à Mesdames et Messieurs les directeurs dagence régionale de lhospitalisation et Mesdames et Messieurs les directeurs dunions régionales des caisses dassurance maladie (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région, directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour information) ; Mesdames et Messieurs les directeurs de caisses primaires dassurance maladie (pour information) ; Mesdames et Messieurs les directeurs régionaux du service médical (pour information).
Trois années après la mise en place de la DNDR, des orientations stratégiques et opérationnelles nationales sont nécessaires pour plus defficacité du dispositif et plus dhomogénéité entre régions. Cette circulaire sappuie notamment sur les recommandations dun récent rapport de lIGAS et sur les réflexions des groupes de travail qui se sont réunis dans le cadre de lObservatoire national des réseaux de santé.
Les constats de lIGAS mettent en évidence la nécessité dun renforcement du pilotage national et régional notamment par un lien plus étroit avec lorganisation des soins, par une meilleure formulation des objectifs attendus par les financeurs et lamélioration de lévaluation permettant dobjectiver les choix de financement entre les réseaux de santé.
La présente circulaire a pour objet :
1. de rappeler et de préciser les objectifs attendus des réseaux de santé, notamment leur nécessaire cohérence avec les principes sous-tendus par la réforme de lAssurance Maladie et leur inscription dans lorganisation territoriale des soins ;
2. de clarifier le champ dintervention de la DNDR et de préciser les modalités dinstruction des dossiers en région ;
3. de définir des éléments de cadrage pour la méthodologie de lévaluation des réseaux qui devra être généralisée sur tout le territoire ;
4. de renforcer le suivi budgétaire et comptable des réseaux.
En complément de cette circulaire, lélaboration de référentiels dorganisation nationaux thématiques sera poursuivie au niveau national afin de préciser davantage le cadrage du dispositif tant sur les objectifs que sur lorganisation et les modalités de lévaluation attendue. Le but est de ne financer ou de ne continuer à financer que les réseaux qui apportent une réelle valeur ajoutée aux patients et aux professionnels, démontrée par des évaluations et dont les coûts sont compatibles avec le cadrage financier de la politique des réseaux de santé.
Le pilotage national et régional des réseaux de santé ne sera pas développé dans la présente circulaire. En effet, le Fonds dIntervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS), créé par larticle 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 fusionne la DNDR et le Fonds daide à la qualité des soins de ville. Lorganisation nationale et régionale de ce nouveau fonds sera précisée dans des décrets à paraître courant 2007.
1. Objectifs des réseaux, cohérence avec les parcours de soins
et inscription dans lorganisation territoriale des soins
La première partie de la présente circulaire précise les éléments qui doivent impérativement être pris en considération dans linstruction dune demande de financement des réseaux. Cest sur cette base que les ARH et URCAM doivent développer leur communication auprès des promoteurs en vue de mettre en place les conditions dun véritable pilotage régional afin dutiliser le dispositif de financement des réseaux de santé au plus près des besoins identifiés dans votre région.
1.1. Objectifs des réseaux de santé
1.1.1. Prise en charge globale des patients
et décloisonnement des professionnels
Le premier objectif des réseaux de santé reste lamélioration de la prise en charge globale des patients favorisée par le décloisonnement entre les professionnels de ville, les établissements de santé publics, les établissements privés à but lucratif ou non lucratif, les centres de santé, les médecins du travail, les établissements et professionnels du secteur médico-social et du secteur social. A cette fin, a été créée en 2002 une enveloppe fongible au sein de lONDAM simputant sur les autres enveloppes.
Il vous est demandé de veiller à ce que les financements accordés dans le cadre de la dotation régionale soient conditionnés à la mise en place effective de ce décloisonnement, vérifiable à travers la composition et le fonctionnement des réseaux de santé. Il est important de rappeler à cet égard que le secteur médico-social est un acteur à part entière des réseaux.
Les réseaux de santé doivent contribuer également à la mise en oeuvre des programmes régionaux de santé publique définis par les groupements régionaux de santé publique.
1.1.2. Qualité, sécurité et continuité des soins
Les promoteurs de réseaux qui sollicitent des financements pour la création ou la poursuite de leurs projets doivent également intégrer dans leurs objectifs la qualité et la sécurité des soins. Lune des valeurs ajoutées très concrète des réseaux en cette matière est apportée par les formations pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles proposées, mais aussi par les démarches de protocolisation, dutilisation de référentiels et enfin par la mise en place dévaluations régulières des pratiques et de corrections corrélatives apportées à la prise en charge des patients.
La continuité des soins est lune des dimensions essentielles liée à la sécurité et la qualité des soins. Limplication de tous les acteurs du réseau de santé doit permettre une prise en charge globale.
1.2. Le développement des réseaux de santé doit sinscrire dans les objectifs de la réforme de lassurance maladie et de lorganisation territoriale des soins.
Larticulation entre les différents niveaux de coordination est précisée en prenant en compte la relation entre le parcours de soins coordonné et le fonctionnement en réseau. De la même façon, le développement des réseaux de santé ne peut senvisager quen totale adaptation avec lorganisation territoriale des soins.
1.2.1. Les réseaux de santé sinscrivent en cohérence
avec les objectifs de la réforme de lassurance maladie
A linstar dorganisations qui existent dans de nombreux pays, la réforme de lassurance maladie instaurée par la loi du 13 août 2004 vise à organiser une prise en charge graduée des soins : le parcours de soins.
La réforme incite tous les assurés de plus de 16 ans, à désigner un médecin traitant. Ce dernier assure le premier niveau de recours aux soins, oriente le patient dans le parcours de soins coordonné, contribue à la protocolisation des soins de longue durée, favorise la coordination grâce à la synthèse des informations transmises par les différents intervenants. Il assure également les soins de prévention et contribue à la promotion de la santé. Cette désignation trouve tout son sens pour les patients atteints de pathologies chroniques où le médecin traitant se trouve naturellement en situation de coordonner les interventions dont son patient peut avoir besoin.
En contribuant à la promotion de la coordination et de la protocolisation des soins, les réseaux de santé sinscrivent, de fait, dans les objectifs de la réforme de lassurance maladie.
Le parcours de soins coordonné, issu de la réforme de lAssurance maladie, emprunte une logique proche de lorganisation territoriale avec, dans les deux cas, deux niveaux concentriques : le premier recours ou niveau de proximité et la mission de référence.
1.2.2. Les réseaux de santé sinscrivent dans lorganisation
territoriale des soins
1.2.2.1. Un réseau doit répondre aux besoins identifiés au sein dun territoire
Partir des besoins exprimés :
La circulaire du 5 mars 2004 relative à lélaboration des SROS de troisième génération incite fortement à développer les réseaux de santé.
Un réseau nest utile et ne justifie dêtre financé que sil répond à des besoins de santé au bénéfice dune population donnée. Lun des enjeux du développement des réseaux est dassurer le lien entre lorganisation des soins telle quelle est prévue par le SROS et les projets médicaux de territoire. Vous veillerez à ce que les promoteurs du réseau sappuient sur le diagnostic partagé par les acteurs sanitaires et médico-sociaux du territoire de santé dans lequel il sinscrit.
Il convient de veiller à ce que lensemble des professionnels libéraux et hospitaliers mais également médico-sociaux soient bien associés à ce diagnostic et aux propositions qui en découlent. La conférence sanitaire constitue à cet égard un lieu de dialogue à privilégier.
Proposer une offre répondant à ces besoins :
Le réseau na pas pour vocation de compenser une offre de soins inexistante ou déficitaire.
Lobjectif prioritaire est de développer une offre de service aux professionnels de premier recours et notamment aux médecins traitants de patients porteurs dune ou plusieurs pathologies chroniques.
Les réseaux de santé doivent à lavenir être incités à développer une offre de services sur les points suivants :
proposer un appui aux professionnels pour quils puissent orienter leurs patients dans le système de soins et leur permettre un accès aux modes de prise en charge les plus adaptés en ayant répertorié :
- les professionnels de santé ressources,
- les services hospitaliers référents,
- les prestataires susceptibles, le cas échéant, de délivrer des soins ou des services hors champ du remboursement de lassurance maladie (pédicures-podologues, psychologues, diététiciennes,...),
proposer un même appui aux patients et aux associations de patients,
développer des fonctions nécessaires à la prise en charge de pathologies chroniques : éducation thérapeutique (prévention des complications), suivi de lobservance, et conformément aux recommandations de lHAS concernant les affections de longue durée, « accompagnement des parcours de soins des patients au sein du système de santé »,
organiser le maintien à domicile ou le retour dans les suites dune hospitalisation par la mobilisation des personnes ressources et la simplification des démarches administratives (concept de guichet unique).
1.2.2.2 Un réseau doit répondre à une logique dorganisation territoriale
On peut distinguer deux niveaux territoriaux dorganisation des réseaux de santé : le niveau de proximité et le niveau territorial subsidiaire.
Le niveau de proximité :
Ce niveau correspond dabord à la demande en soins primaires dans lenvironnement le plus proche possible du domicile du patient sur des thèmes généraux choisis parmi des pathologies qui demandent des soins fréquents : gérontologie, douleur, soins palliatifs, ...
A ce niveau, il convient de réserver une place primordiale aux intervenants médicaux et paramédicaux à domicile. Pour préserver la réactivité de la prise en charge, vous veillerez à simplifier au maximum la fonction de coordination. De la même façon, cest à ce niveau que se développent les solidarités locales avec les associations et les collectivités locales.
Le niveau de proximité peut se graduer en fonction de la fréquence des besoins en soins, du caractère itératif de ces derniers, de la facilité daccès aux soins, de lurgence.
Les réseaux peuvent également se constituer autour de thématiques nécessitant une inscription territoriale plus large autour du domicile du patient, mais toujours en proximité (santé mentale, addictologie, maladies chroniques, ...),
Enfin, les réseaux de proximité constitués sur des thématiques proches (cancer, douleur, gérontologie, soins palliatifs par exemple) doivent être invités :
- dune part, à développer des réflexions et des pratiques communes dans un souci de meilleure efficience par la coopération,
- dautre part à mutualiser les services quils mettent à disposition : orientation, accès à des prestations spécifiques (éducation thérapeutique, ...), coordination des acteurs (mise en place de dossiers partagés, retours dinformation réguliers, ...), gestion de cas complexes (maintien à domicile, prise en charge médico-socio-psychologique, ...).
Les niveaux territoriaux subsidiaires :
Ces niveaux se définissent en fonction de loffre de soins, en recours ou expertise et pour des pathologies ne relevant pas du niveau de proximité.
Pour certaines thématiques, des activités peuvent en effet justifier dêtre organisées à un niveau qui va du territoire de santé à la région, voire à linterrégional. Ces réseaux apportent un appui aux réseaux de proximité, dans une logique de subsidiarité et peuvent constituer par ailleurs un niveau de recours pour une expertise sur des dossiers complexes.
Ils répondent ainsi à des besoins identifiés comme différents des besoins de proximité. Ils doivent apporter aux patients, aux professionnels et aux financeurs des garanties sur la qualité des prises en charge : ils sont des relais pour la diffusion et lélaboration de référentiels, pour lélaboration de procédures et doutils de liaison entre les professionnels des différents niveaux de recours. Ils peuvent également être des acteurs de lévaluation des pratiques professionnelles et de la formation continue. Ils identifient les équipes de prestataires appliquant les protocoles et élaborent des programmes de responsabilisation et daccompagnement des patients dans des pathologies chroniques.
Ces activités peuvent utilement être organisées à un niveau territorial plus large, en liaison le cas échéant avec un pôle universitaire de référence. Les CHU ont dailleurs un rôle important dans la formation et la diffusion des protocoles et doivent donc être parties prenantes de ces réseaux de santé.
2. Le cadre général de la décision de financement
Limportance des crédits alloués à la politique de développement des réseaux justifie une harmonisation du champ dintervention de la DNDR entre régions, dans le respect des priorités de santé publique définies par le Ministre de la Santé, et avec lobjectif doptimiser les moyens alloués.
2.1. Le champ du financement des réseaux de santé
2.1.1. La prise en compte des priorités de santé publique
Les grands plans de santé publique des cinq dernières années comportent un volet sur lorganisation des coordinations et des complémentarités en réseau : plan cancer, plan soins palliatifs, plan périnatalité, plan santé mentale, plan « solidarité grand âge », plan « prise en charge et prévention des addictions », plan « amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ».
A cette fin, des référentiels dorganisation nationaux sont en cours délaboration entre le Ministère de la Santé et la CNAMTS avec laide dexperts, de professionnels de santé et de représentants des ARH et URCAM. A la suite de la publication du cahier des charges national des réseaux de périnatalité, vous seront bientôt diffusés ceux consacrés aux réseaux de santé « personnes âgées », aux réseaux de soins palliatifs, aux réseaux régionaux de cancérologie. Ils doivent permettre dappuyer le développement de ces thématiques dans votre région.
Vous voudrez bien prioriser dans vos choix de financement ces orientations nationales logiquement complétées par les priorités régionales prévues par les SROS.
2.1.2. La valorisation des mutualisations
entre les réseaux de santé
Au niveau de proximité, la nécessaire optimisation de lutilisation de la dotation régionale et les questions de taille critique des réseaux de santé doivent vous amener à favoriser systématiquement lutilisation mutualisée des moyens. Ces mutualisations peuvent concerner les moyens humains (fonctions « support », astreinte téléphonique commune ou secrétariat partagé, ....), les locaux, le matériel (équipement bureautique ou système mutualisé (numéro dappel unique par exemple), des prestations extérieures (formation, expertises, accompagnement de projet, études, ...).
A loccasion de toute demande de financement (initiale ou renouvellement), il vous appartient, en conséquence, dinciter les promoteurs à développer de tels regroupements de moyens.
2.1.3. Les dépenses couvertes par la DNDR
Les dépenses financées par la DNDR sont liées aux frais de fonctionnement du réseau (dont lévaluation). Elles peuvent comprendre des cotisations à des organismes en rapport avec lobjet du réseau : regroupements de réseaux, sociétés savantes... Elles comprennent les coûts dinvestissements nécessaires à ce fonctionnement ainsi que la rémunération des prestations dérogatoires.
2.1.3.1. Les dérogations tarifaires
Les dérogations tarifaires mentionnées à larticle L. 162-45 du code de la sécurité sociale doivent rester expérimentales, cest-à-dire limitées dans le temps et en niveau de rémunération. Les prestations dont lefficacité ou le service médical rendu sont avérés ont vocation à devenir des prestations de droit commun afin déviter toute iniquité dans laccès aux soins entre les patients et tout positionnement du réseau sur le mode de la concurrence vis-à-vis des autres prestataires de santé.
Une dérogation tarifaire, doit répondre au moins à lun des critères suivants :
- la non-identification de lacte ou du dispositif concerné dans les nomenclatures ;
- la nécessité de lintervention de plusieurs professionnels de profession différente ;
- labsence de convention entre la profession de lintervenant qui réalise la prestation et lassurance maladie ;
- la non-présence du patient pendant la réalisation de lacte (ex : réunion de concertation pluridisciplinaire).
Linstruction des demandes de dérogations doit sapprécier en fonction des référentiels de pratiques existants et doit mesurer, dès cette phase expérimentale, limpact financier à attendre de leur éventuelle généralisation.
Il est rappelé que le renseignement du dossier patient, les éventuelles transmissions de données ainsi que les fonctions de coordination prévues par les dispositifs conventionnels ne peuvent relever du champ du dispositif dérogatoire.
2.1.3.2. Thématiques pour lesquelles des dépenses peuvent être couvertes par la DNDR sous certaines conditions
Certaines thématiques présentées ci-après ne relèvent pas a priori dun financement sur la DNDR mais peuvent, dans certaines conditions, faire lobjet dun financement de certains postes de dépenses.
Lorganisation de la permanence des soins et de la réponse aux urgences
Compte tenu des finalités et des objectifs des réseaux de santé, la DNDR na pas vocation à financer :
- la permanence des soins assurée par les médecins libéraux,
- le fonctionnement et la permanence assurée au sein de maisons médicales de garde ou de centres de régulation des appels y compris lorsque ces derniers sont intégrés au sein des SAMU - Centre 15,
- les réseaux prévus par les décrets « urgences » du 22 mai 2006 qui ne sont pas des réseaux de santé au sens de la loi du 4 mars 2002.
La télémédecine
Un équipement de télémédecine peut être financé dans le cadre dun réseau thématique dans la mesure où il est nécessaire à lobjet et au fonctionnement du réseau mais, en dehors des expérimentations accordées à certaines régions, il ne peut être envisagé de financer un réseau de santé ayant pour unique objet le développement de la télémédecine.
La prise en charge des adolescents en réseaux de santé
Comme indiqué dans la lettre circulaire DHOS/EB/O2/3059 relative aux modalités de financement des maisons des adolescents, les réseaux de santé dans lesquels sinscrivent obligatoirement les maisons des adolescents peuvent bénéficier dun financement DNDR. Une sous enveloppe spécifique de 1 M Euro a été réservée à cette thématique.
Cette enveloppe abondera votre dotation régionale, dans la limite de 53 000 euros par projet, après avis favorable du comité national de pilotage pour les projets soumis de votre région. Vous pourrez exceptionnellement compléter ce montant en cas de besoin réel justifié et après avoir démontré que vous avez su mettre en oeuvre les autres priorités de santé publique.
2.2. Modalités dinstruction de financement
des dossiers en région
La politique de développement des réseaux de santé doit permettre :
- de suivre et daccompagner de manière coordonnée et transparente le développement des réseaux ;
- de faire évoluer en conséquence le dispositif afin doptimiser les conditions de mise en oeuvre des politiques en régions.
Les instructeurs sassurent que le projet répond bien aux orientations définies par la présente circulaire sagissant notamment de la cohérence du projet avec lorganisation territoriale des soins et avec le dispositif des parcours de soins coordonnés par le médecin traitant. A cet égard, ils sentourent systématiquement des avis des caisses primaires et du service médical de lassurance maladie et si nécessaire des DDASS et des DRASS.
Ils sassurent également que le projet apporte toutes garanties quant à lexigence dévaluation en conformité avec les orientations nationales en matière dévaluation annexées à la présente circulaire.
Sur ce point, ils vérifient plus particulièrement :
1. la pertinence des objectifs et des indicateurs proposés pour mesurer les résultats obtenus et lefficience du dispositif mis en oeuvre ainsi, le cas échéant, que leur conformité aux référentiels dorganisation nationaux existants. Ils contrôlent lexistence dans le dossier des indicateurs correspondant aux quatre champs de lévaluation prévus au § 3.2.2 ainsi que des indicateurs spécifiques définis dans les référentiels dorganisation thématiques nationaux,
2. les modalités prévues pour le recueil des données nécessaires à ces mesures et notamment la fiabilité, lexhaustivité ainsi que la sécurité de ce recueil en termes de respect de la confidentialité des données échangées.
Les instructeurs veillent également à inciter les promoteurs à rechercher des solutions mutualisées avec les réseaux existants sur le même territoire (cf. § 2-1.2) et, le cas échéant, ils proposent de conditionner lattribution des financements demandés aux résultats de cette recherche.
Enfin, dans un souci de transparence et de bonne gestion, linstruction des dossiers doit permettre de veiller à ce que le Président du conseil dadministration de la structure juridique portant le réseau soit distinct du coordonnateur du réseau.
Sur la base de cette instruction, les directeurs de lARH et de lURCAM décident ou non du financement du réseau de santé, pour une durée ne pouvant excéder trois ans renouvelables.
2.3. Le suivi des décisions régionales de financement
En vue daméliorer le suivi du développement des réseaux de santé dans chaque région et den rendre compte au ministre de la santé, au directeur de la CNAMTS, au Parlement et aux organismes de contrôle, il vous est demandé de nous adresser sous trois mois le tableau en annexe 2 retraçant les objectifs que vous vous êtes assignés afin dassurer une couverture de votre région par les réseaux de santé, en fonction des orientations nationales de santé publique et des priorités SROS. Vous voudrez bien nous adresser chaque année, pour le 31 décembre, ce même tableau complété qui contribuera notamment à lestimation des besoins de financement.
Cette programmation nous permettra de suivre légalité daccès aux soins sur lensemble du territoire. Elle doit constituer une exigence quil vous appartient de respecter dans vos choix annuels de financement de réseaux. Ces objectifs pourraient être repris dans le contrat annuel dobjectif Etat/ARH, ainsi que dans les contrats pluriannuels de gestion des URCAM. Ils pourront faire lobjet dune discussion dans le cadre du dialogue annuel de gestion.
3. Lévaluation : une condition du financement
Dans une perspective damélioration permanente du service apporté aux patients et de meilleure efficience, lévaluation fait partie intégrante de tout projet de réseau de santé.
En ce sens, tout dossier de demande de financement, portant sur une première demande ou un renouvellement, comporte nécessairement des précisions sur le champ de lévaluation envisagée ainsi que sur les modalités retenues pour cette évaluation.
Les réseaux de santé doivent satisfaire à des obligations en terme dévaluation pour bénéficier de financement sur la DNDR en application de larticle D. 6321-7 du CSP. Les recommandations nationales en matière dévaluation que vous trouverez en annexe 1 précisent lensemble des fondamentaux de lévaluation.
Lévaluation des réseaux de santé se situe à deux niveaux selon les acteurs impliqués et la temporalité :
- une évaluation interne tous les ans,
- une évaluation externe à la fin de chaque période de financement.
3.1. Lévaluation interne
Lévaluation interne ou auto-évaluation est assurée au minimum à loccasion du rapport dactivité qui vous est transmis par le promoteur du réseau chaque année avant le 31 mars (art. D. 6321-7 du CSP). En interne, les acteurs du réseau sont les évaluateurs de leurs propres performances et de latteinte des objectifs quils se sont fixés précédemment.
Précisés dès la phase de conception, les indicateurs retenus pour cette évaluation interne constituent des outils de pilotage simples, mesurables et pertinents.
Cette évaluation en continu doit vous permettre de suivre en routine lactivité et le bon fonctionnement des réseaux financés, par le biais des rapports dactivité ou des tableaux de bord renseignés par les réseaux.
En cas de dysfonctionnement constaté ou dune activité très insuffisante de certains réseaux, il vous appartient deffectuer tout contrôle nécessaire afin den analyser les causes.
3.2. Lévaluation externe à la fin de chaque période
de financement
Lobjectif de cette évaluation est de démontrer, à lissue des périodes de financement, la valeur ajoutée de laction proposée par rapport aux dispositifs existants et dappréhender les conditions dans lesquelles les acteurs (tutelles, professionnels) peuvent sengager pour une nouvelle période de financement. Les évaluations doivent donc mettre en évidence les facteurs de réussite, les freins et les leviers, ainsi que le caractère reproductible des projets.
3.2.1. Régionalisation du choix de lévaluateur externe
Au sein de chaque région, les guichets uniques retiendront un seul prestataire de lévaluation par thématique. Celui- ci est cependant susceptible dintervenir à léchelle de plusieurs régions.
Ces évaluateurs externes devront posséder obligatoirement des compétences à la fois médicales, organisationnelles et économiques. Ils sont par ailleurs totalement extérieurs aux réseaux quils sont amenés à évaluer et ne doivent pas entrer en conflit dintérêt tant avec les promoteurs, quavec les autres financeurs.
Vous centraliserez la procédure dévaluation, la mise en concurrence et donc le choix de lévaluateur (cf. annexe 1 : recommandations nationales en matière dévaluation des réseaux). Pour ce faire, un cahier des charges, préalable à la mise en concurrence des prestataires externes, sera élaboré au niveau de la région en intégrant les éléments prévus par les recommandations nationales.
Pour le financement de cette évaluation externe, le financement se fera par prélèvement préalable sur la dotation régionale dans la limite du pourcentage précisé par les arrêtés portant détermination des dotations nationale et régionale de développement des réseaux.
3.2.2. Les champs de lévaluation externe
Afin de vérifier latteinte des objectifs des réseaux et dapprécier leur valeur ajoutée, vous veillerez à ce que les cahiers des charges régionaux de sélection de lévaluateur prévoient lévaluation des champs suivants :
- lorganisation du fonctionnement du réseau évalué, en particulier son impact sur son environnement ;
- la participation et lintégration des acteurs (professionnels) ;
- la prise en charge des patients dans le cadre du réseau et limpact de ce dernier sur les pratiques professionnelles ;
- lévaluation médico-économique au travers dune comparaison coûts/résultats incluant les dérogations tarifaires.
Ces quatre champs et leurs indicateurs qui guideront lévaluation externe devront faciliter une synthèse de lévaluation de chaque réseau au travers dune cotation à prévoir dans chacun des cahiers des charges. Cette cotation, établie par lévaluateur, facilitera la remontée vers le niveau national des évaluations régionales (§ 3.2.3 et tableau en fin dannexe 1) conformément aux recommandations de lIGAS.
En complément, lévaluation prendra également en compte des indicateurs de performance spécifiques à chaque thématique de réseau qui sont ou seront définis au sein des référentiels dorganisation nationaux.
3.2.3. Les conséquences de lévaluation externe
Dans le cadre de lévaluation dun réseau, vous vous attacherez à contrôler quil a atteint les objectifs prévus.
Si tel est le cas, vous veillerez à tirer les conséquences de cette évaluation en matière de financement et à proposer une poursuite du financement de ce réseau dès lors quil sinscrit dans les priorités fixées pour la région.
Si les objectifs nont pas été atteints, plusieurs situations sont à envisager :
- lobjectif nétait pas le bon : les objectifs du réseau seront alors redéfinis en concertation avec le réseau (suppression dun objectif non pertinent, réévaluation dun objectif trop ambitieux) ;
- lobjectif était pertinent et le réseau était proche de latteindre : les moyens engagés devront alors être revus (organisation, protocoles, acteurs impliqués, ...), adaptés à lanalyse effectuée et au plan dactions préconisé puis un calendrier datteinte des objectifs devra être refixé ;
- lobjectif était bien choisi mais le réseau nest pas à même de latteindre : il deviendra alors indispensable que vous reconsidériez à la baisse la dotation allouée ou que vous arrêtiez le financement du réseau.
Il vous appartient ainsi clairement chaque année de nous communiquer au 30 juin la liste des réseaux en fin de période de financement qui nont pu prouver leur valeur ajoutée et dont vous décidez logiquement de ne pas reconduire le financement.
En revanche, en cas dévaluation positive des actions dun réseau, il apparaît fondamental denvisager une possible reproductibilité des organisations et une capitalisation des bonnes pratiques.
Pour ce faire, vous vous attacherez à transmettre chaque année au 30 juin à la DHOS et la CNAMTS, un bilan des évaluations, qui devra mettre en avant et justifier les organisations qui vous apparaissent les plus intéressantes, les plus innovantes, porteuses dun bénéfice réel dans la prise en charge du patient.
Vous veillerez également à nous transmettre annuellement au 30 juin, une synthèse de lévaluation externe de chaque réseau en fin de période de financement ainsi que des décisions prises par vous à la suite de ces évaluations. Cette synthèse prendra la forme dun tableau récapitulatif (fin de lannexe 1) qui sera transmis pour information au conseil de lhospitalisation.
4. Un suivi budgétaire et comptable sappuyant
notamment sur des audits financiers
Vous établirez un programme de contrôle pluriannuel qui sera réalisé par vos équipes afin de vous assurer de la régularité de lutilisation des fonds par les réseaux. Vous nous informerez annuellement de la mise en oeuvre effective de ces contrôles dans un tableau qui sera transmis avec le rapport dactivité (voir annexe 3). Ceci nexclut pas la possibilité de contrôles inopinés en fonction des signalements, notamment sur la base dalertes adressées par les caisses pivot.
En tant que de besoin et notamment en cas de doute sur lutilisation des fonds par les réseaux de santé, vous devrez vous rapprocher des missions économiques et financières en région, en lien avec les trésoriers payeurs généraux et de la Direction de la CNAMTS afin de mobiliser ses services daudits pour des enquêtes ponctuelles et sur place de ces réseaux.
La directrice de lhospitalisation et de lorganisation des soins, A. Podeur |
Le directeur général de la caisse nationale dassurance maladie, F. Van Roekeghem |
ANNEXE I
ÉVALUATION DES RÉSEAUX DE SANTÉ
ORIENTATIONS NATIONALES
Mots-clés : réseau, évaluation, médecin traitant, parcours de santé, coordination, projet thérapeutique, évaluation de la prise en charge, collaborations
Références :
Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé codifiée aux articles L. 6321-1 et L. 6321-2 du code de la santé publique ;
Décret no 2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions dorganisation, de fonctionnement ainsi que dévaluation des réseaux de santé et portant application de larticle L. 6321-1 du code de la santé publique codifié par les décrets no 2005-839 et no 2005-840 du 20 juillet 2005 aux articles D. 6321-1 et suivants et notamment larticle D. 6321-7 du code de la santé publique relatif à lévaluation des réseaux.
SOMMAIRE
INTRODUCTION
I. - CHOIX DE LEVALUATEUR
I.1. Lévaluateur lui-même
I.2. Régionalisation du choix de lévaluateur externe
II. - CHOIX DE LA METHODOLOGIE GENERALE DE LEVALUATION EXTERNE
II.1. Pré requis
II.2. Méthodologie de lévaluation externe
III. - LES CHAMPS DE LEVALUATION EXTERNE
III.1. Evaluation de lorganisation et du fonctionnement des réseaux
III.2. Evaluation de la participation et de lintégration des acteurs
III.3. Evaluation de la prise en charge et de limpact sur les pratiques professionnelles
III.4. Evaluation medico-économique (efficacité/ efficience)
IV. - LES IMPLICATIONS DE LEVALUATION EXTERNE
IV.1. Pour le réseau évalué
IV.2. Pour la politique des réseaux en général
INTRODUCTION
Lévaluation simpose aux réseaux de santé visés à larticle L. 6321-1 du code de la santé publique. Lalinéa 2 de larticle D. 6321-7 du code de la santé publique précise que pour chaque réseau de santé « tous les trois ans, ainsi que, le cas échéant, au terme du projet, un rapport dévaluation est réalisé permettant dapprécier :
1o Le niveau datteinte des objectifs ;
2o La qualité de prise en charge des usagers, processus et résultats ;
3o La participation et la satisfaction des usagers et professionnels du réseau ;
4o Lorganisation et le fonctionnement du réseau ;
5o Les coûts afférents au réseau ;
6o Limpact du réseau sur son environnement ;
7o Limpact du réseau sur les pratiques professionnelles.
Lévaluation des réseaux sentend comme lappréciation de latteinte dobjectifs qualitatifs et quantitatifs permettant de mesurer limpact des réseaux sur la qualité de la prise en charge des patients, les pratiques des professionnels de santé et lenvironnement sanitaire du réseau. Elle vise à mettre en évidence la valeur ajoutée du réseau en termes de qualité et defficience de la prise en charge du patient par rapport aux dispositifs existants. Cette évaluation requiert une comparaison entre la situation créée par le réseau et la situation pré-existante (ou une analyse de type ici/ailleurs). Elle nécessite donc un état des lieux préalable obligatoire dans le dossier promoteur (offre existante, descriptif des parcours de soins, domaines et objectifs damélioration, ...). Elle implique des objectifs déclinés en termes de résultats à atteindre quantifiés, de définitions, des instruments de mesure (indicateurs) ainsi quéventuellement des référentiels ou des normes.
Lévaluation des réseaux de santé prévue par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé est codifiée à larticle L. 6113-4 du Code de la santé publique.
Lobjet du présent document est de clarifier les modalités de cette évaluation aussi bien pour les acteurs du financement en région que pour les promoteurs des réseaux. Cette démarche permettra en retour que soit appréciée la politique de développement des réseaux en cohérence avec les priorités de santé publique et les objectifs dévolution des dépenses de lassurance maladie fixés par le législateur.
Lensemble des réseaux, toutes disciplines confondues, doit faire lobjet dune démarche dévaluation duale et complémentaire :
- une évaluation interne tous les ans : auto-évaluation effectuée par les professionnels eux-mêmes ou quelques représentants du réseau ;
- une évaluation externe en fin de période de financement et au minimum tous les trois ans : réalisée par un prestataire extérieur, public ou privé indépendant vis-à-vis du projet à évaluer.
Le présent document abordera tour à tour les questions et alternatives qui se présentent aux promoteurs et aux financeurs des réseaux de santé.
I. - CHOIX DE LEVALUATEUR
I.1. Lévaluateur lui-même
I.1.1. Evaluateur interne
En interne, les acteurs du réseau sont les évaluateurs de leurs propres performances.
Les critères dévaluation sont choisis sur la base des indicateurs préalablement négociés entre le promoteur et les autorités de financement régionales (ARH/URCAM) qui maîtrisent les objectifs initiaux conventionnels, peuvent donc en apprécier les résultats et juger des conséquences conformément aux dispositions de larticle D. 6321-7 du Code de la santé publique.
Il est important de mettre lanalyse des indicateurs, véritables outil stratégiques de pilotage, au coeur de la phase dinstruction des dossiers (demande initiale ou de reconduction de financement) en considérant la présence au dossier de demande de financement de la méthodologie dévaluation qui sera mise en oeuvre comme un des éléments nécessaires pour se prononcer favorablement. A ce titre, le promoteur doit, en conformité avec son dossier de demande, préciser : les objectifs déclinés en termes quantitatifs, les indicateurs permettant de mesurer leur atteinte, leur modalité de calcul, les modalités et la fréquence de recueil des données brutes nécessaires à leur construction, les sources dinformation utilisées, les tableaux de bords attendus, ainsi que lorganisation qui sera mise en oeuvre en interne pour réaliser cette évaluation.
I.1.2. Evaluateur externe
Le prestataire externe à qui sera confiée lévaluation doit disposer de compétences multiples : à la fois médicales, organisationnelles et économiques. Aussi léquipe dévaluation doit-elle comporter des acteurs porteurs de lensemble de ces compétences.
Au minimum léquipe comportera :
- sur le plan médical, au moins un membre de lune des professions médicales mentionnées à la quatrième partie du Code de la santé publique, livre premier, et livre II (médecins, chirurgiens dentistes, sage-femmes, pharmaciens) ;
- sur le plan organisationnel et économique, un évaluateur possédant une expérience dau moins trois ans acquises dans ces domaines.
Le travail de léquipe est placé sous la responsabilité de lorganisme prestataire de lévaluation sélectionné par la commission des appels doffres compétente. Les membres de léquipe dévaluation sélectionnée sont totalement extérieurs au réseau quils sont amenés à évaluer. Ils nont aucun lien professionnel direct avec les acteurs de la structure évaluée et ne peuvent participer à des évaluations dun réseau dans lequel ils ont exercé une activité dans les cinq années précédentes, ou avec lequel ils ont, ou ont eu des intérêts directs ou indirects au cours des cinq années précédentes. Cette condition permet de garantir un travail indépendant et impartial. Plus généralement, il est important de veiller à ce quil nexiste aucun conflit dintérêts, tant avec les réseaux évalués quavec lensemble des financeurs.
Lévaluateur rend compte uniquement à la personne responsable du marché.
I.2. Régionalisation du choix de lévaluateur externe
Le guichet unique ARH/URCAM centralise la procédure dévaluation et donc le choix de lévaluateur.
Pour une thématique donnée, les guichets uniques sattacheront à ne retenir quun seul prestataire de lévaluation. Rien ne soppose également à ce quun évaluateur puisse intervenir à léchelle de plusieurs régions si le nombre de réseaux sur un thème donné est considéré comme trop faible dans une région.
II. - CHOIX DE LA MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
DE lÉVALUATION EXTERNE
II.1. Pré requis
Evaluation interne :
Lévaluation interne ou auto-évaluation est assurée par les acteurs des réseaux (organisés éventuellement en cellule dévaluation).
A loccasion du rapport dactivité annuel transmis chaque année avant le 31 mars (art. D. 6321-7 du CSP), ils passent en revue les objectifs premiers du réseau, les moyens mis en oeuvre pour les atteindre ainsi que la réalité de leur implication au sein du réseau. Ils se réfèrent pour cela aux préconisations du guide dauto-évaluation de la Haute Autorité en santé (ex. ANAES).
Cette évaluation se distingue du simple accompagnement des réseaux assumé par différents acteurs : cellules régionales, délégués ARH ou URCAM et cellules daudits conseils.
Evaluation externe :
Lévaluation externe sappuie notamment sur les éléments fournis dans le cadre de lauto-évaluation.
Elle utilise des thèmes communs, des indicateurs pour partie identiques. La différence entre les deux types dévaluation ne sarrête pas au choix des évaluateurs :
- lévaluation externe est organisée de façon régionale autour dune thématique, une pathologie particulière, améliorant ainsi le niveau de lexpertise et les possibilités de comparaison de réseau à réseau ;
- lévaluation externe comporte nécessairement un volet médico-économique.
II.2. Méthodologie de lévaluation externe
II.2.1. La période de lévaluation
Lévaluation externe doit commencer au plus tard six mois avant la remise du rapport dévaluation prévu par larticle D. 6321-7, alinéa 2 du Code de la santé publique.
Lévaluation doit couvrir lensemble de la période de financement du réseau, sur la base des informations recueillies dès le début par le promoteur du réseau.
Les résultats doivent être transmis au plus tard trois mois avant décision de renouvellement de financement. Le rendu des résultats dévaluation doit permettre un temps danalyse et lanticipation des décisions financières.
II.2.2. La mise en concurrence des évaluateurs
Le cahier des charges de la mise en concurrence :
Le cahier des charges, préalable à la mise en concurrence des prestataires externes, est élaboré au niveau de la région par le guichet unique ARH/URCAM en intégrant les éléments prévus par les présentes orientations et en prenant en compte éventuellement les spécificités locales ou les attentes éventuelles des représentants des associations dusagers de la région.
La publication :
La publication respecte les règles de mise en concurrence et de publicité en vigueur.
La sélection :
Le guichet unique ARH/URCAM est chargé dorganiser dans chaque région un comité de pilotage chargé de la rédaction du cahier des charges régional de lévaluation. Ce comité comporte au moins :
- un ou des représentant(s) de lARH ;
- un ou des représentant(s) de lassurance maladie.
La commission des appels doffres a réunir est celle où la PRM est compétente. Il est donc possible dutiliser la commission dappel doffre de lURCAM et le Directeur de lURCAM comme PRM.
Le contrat est signé entre le prestataire choisi et la PRM. La caisse pivot (éventuellement celle de lURCAM) devra, après transmission des pièces nécessaires aux versements prévus au marché par la PRM, effectuer les versements.
II.2.3. Le travail des évaluateurs
Lévaluation est réalisée :
- par analyse des indicateurs fournis par les acteurs du réseau ;
- par analyse des dossiers patients anonymisés ;
- par entretien avec les acteurs du réseau, avec les professionnels concernés, éventuellement avec des patients (questionnaire) ;
- par des entretiens avec des acteurs associés au réseau : professionnels de santé, établissements de santé, institutions et autres partenaires significatifs dans lenvironnement socio-sanitaire du réseau ;
- à partir des rapports dactivité transmis chaque année par le réseau ;
- à partir des comptes annuels et des bilans certifiés selon les cas par :
- le trésorier et le président de lassociation ;
- le commissaire aux comptes ;
- le comptable du groupement ou de létablissement.
Lévaluation sappuie obligatoirement sur les indicateurs contenus dans les référentiels nationaux thématiques des réseaux (personnes âgées, périnatalité, ...) existants et validés.
Elle tient compte des objectifs des plans nationaux et des politiques régionales de santé afin de vérifier que les réseaux répondent au mieux aux besoins en santé dun territoire donné.
Les informations recueillies (données quantitatives et qualitatives, indicateurs et tout document fourni par le réseau) sont anonymisées dans le cadre des autorisations demandées à la CNIL en vue de leur transfert au prestataire.
Les grilles danalyse de cette évaluation prennent en compte à la fois les quatre champs suivants :
- lorganisation et le fonctionnement des réseaux ;
- la participation et lintégration des acteurs (professionnels, établissements, services sociaux, collectivités, etc.) ;
- la prise en charge des patients dans le cadre du réseau et limpact du réseau sur les pratiques professionnelles ;
- lefficacité et lefficience du réseau.
III. - LES CHAMPS DE LEVALUATION EXTERNE
Afin de vérifier latteinte des objectifs du réseau et dapprécier sa valeur ajoutée, lévaluation devra couvrir lensemble des champs suivants.
III.1. Evaluation de lorganisation et du fonctionnement
des réseaux
III.1.1. Le fonctionnement du réseau
Lobjectif est ici dévaluer le fonctionnement du réseau sur le plan quantitatif et qualitatif conformément à sa charte.
Lévaluation externe doit permettre en premier lieu de sassurer de la pertinence de lorganisation mise en oeuvre, de sa stabilité au regard de la dynamique de pilotage du réseau, de sa capacité à prendre des décisions et à trouver des solutions aux difficultés.
Cette première partie de lévaluation reposera notamment sur :
- les méthodes et outils utilisés dans le réseau, le pilotage du réseau et la coordination des professionnels (nombre de réunions, fréquence, niveaux de participation, niveaux de participation aux formations, nature des formations) ;
- les actions et leur modalité de mise en oeuvre permettant de garantir une vraie pluridisciplinarité ;
- les modalités délaboration des protocoles ;
- la coordination opérationnelle de lensemble des professionnels auprès des patients ;
- le système dinformation mis en place ;
- les ressources sollicitées (personnel salarié, intervenants professionnels...) ;
- lévolution du fonctionnement du réseau dans le temps.
III.1.2. Le réseau dans son environnement
Il sagit ici danalyser la nature des partenariats développés localement ;
- les modalités de mise en oeuvre des formations : thèmes (pluridisciplinarité, formations aux protocoles de prise en charge, ...) et nature des formations (formations magistrales, formations pratiques sur cas concrets, ...), catégorie des formateurs, nombre de professionnels formés par catégorie ;
- limpact du réseau sur son environnement :
- décloisonnement entre professionnels de ville, entre la ville et lhôpital, liens tissés avec et entre les structures médicales et/ou sociales ;
- liens entre réseaux ;
- analyse de la pénétration du réseau sur le territoire ;
- pertinence de la surface dintervention (dimension, flux des usagers, comparaison des objectifs quantifiés, etc.) ;
- mutualisations avec les autres acteurs et les autres réseaux.
Dans loptique dune poursuite de financement, lévaluation sassurera que le réseau a maintenu son implantation ou quil la renforcée et sattachera à montrer en quoi le réseau constitue une réponse complémentaire aux structures ou aux organisations existantes.
III.2. Evaluation de la participation et intégration des acteurs
Cette évaluation reposera notamment sur lanalyse quantitative des indicateurs à partir des tableaux de bord réalisés par le réseau (caractéristiques de la démographie médicale du réseau, professions impliquées) tout autant que sur lappréciation qualitative des professionnels adhérents au réseau.
Dans ce cadre lévaluateur externe devra mettre en évidence :
- la capacité des acteurs du réseau à sapproprier une démarche commune, à contribuer aux objectifs généraux du réseau ;
- la capacité du réseau à travailler dans la pluridisciplinarité, non seulement par lintégration de divers professionnels au sein du réseau mais par leur complémentarité et leur coopération ;
- lévolution du nombre de professionnels participant au réseau ;
- la motivation des professionnels de santé, de leur participation réelle au réseau et aux actions du réseau, de ladéquation entre les motifs de leur participation et les objectifs du réseau.
Une enquête pourrait permettre de vérifier les actions développées pour accentuer la dynamique et la satisfaction que retirent les professionnels du travail en réseau : rencontres, échanges, déontologie, gain de temps dans la pratique quotidienne, absence de fuite du patient vers dautres confrères, amélioration de la relation professionnel-patient.
III.3. Evaluation de la prise en charge dans le cadre du réseau
et de limpact sur les pratiques professionnelles
Lévaluation doit être loccasion de mesurer lévolution de la prise en charge réelle des patients :
- le niveau datteinte des objectifs définis préalablement par le réseau dans la convention,
- la qualité de la prise en charge des usagers aussi bien pour ce qui est des processus que des résultats, quil sagisse de lamélioration de létat de santé des patients ou de leur satisfaction.
Elle permet aussi lestimation de limpact du réseau sur les pratiques professionnelles.
III.3.1. La prise en charge des patients du réseau
Cette première partie de lévaluation reposera notamment sur :
- lanalyse de la file active et des caractéristiques des patients inclus dans le réseau à partir des tableaux de bord réalisés (flux de patients, caractéristiques démographiques, sociales et fonctionnelles de la population concernée) ;
- létude de la continuité de la prise en charge : celle-ci est mesurée à partir des actions de coordination entre les structures qui composent le réseau visant au remplacement des acteurs de léquipe à domicile en cas dabsence, à la mise en place de permanences téléphoniques, au partage de données médicales (papier/informatique) ou dune fiche de liaison, à lexistence dun référent médical du patient, à lexistence dun programme ou dun plan dintervention pluridisciplinaire (notamment pour les personnes âgées) ;
- le respect du parcours de soins coordonnés : nombre de patients du réseau ayant désigné un médecin traitant, organisation de la coordination lorsque le médecin traitant du patient nest pas adhérent au réseau, nombre de patients concernés par ce cas, ...
- lanalyse de la conformité des parcours de soins avec les référentiels du réseau ;
- des études directes sur dossier patient anonymisé : lévaluation externe devra sassurer de la pertinence des données recueillies au regard de la continuité des soins assurés par les acteurs du réseau ;
Lutilisation dindicateurs préalablement définis pour mesurer limpact du réseau sur la prise en charge des personnes dun point de vue quantitatif et qualitatif (moindre morbidité, moindre dégradation de létat fonctionnel et cognitif, diminution du recours à lhospitalisation). Plusieurs méthodes sont ici envisageables : constitution dun échantillon et suivi avant/après linclusion dans le réseau, mesure de lévolution de la dépendance (GIR des patients du réseau, indice de Karnofsky, comparaison éventuelle avec le suivi de patients hébergés dans un établissement, ...) ;
- la quantification des événements indésirables préalablement identifiés ;
- lobservation de la maîtrise des évènements indésirables ou dysfonctionnements (analyse et modification) ;
- des enquêtes de modification des comportements et des connaissances des patients bénéficiant des prestations du réseau (observance du traitement, prévention des complications, ...) ;
- létude des indicateurs (plaintes et éloges, nombre dévènements sentinelles, évènements indésirables, dysfonctionnements, données relatives à la sécurité).
III.3.2. Lévaluation de limpact du réseau sur les pratiques
Lobjectif second dun réseau est daméliorer les pratiques des professionnels qui le composent afin de les mettre en adéquation soit avec une norme de bonne pratique existante ou à créer, soit avec lobjectif de bonne pratique préalablement fixé par le réseau.
Lévaluation vérifiera la présence ou lélaboration des protocoles organisationnels au sein des réseaux (plan dintervention, dossiers « patient », référentiels, procédures dalerte...) ainsi que leur application et analysera leur impact sur les pratiques professionnelles.
Le cas échéant, lévaluation portera également sur toute action concourant à lamélioration des pratiques, au regard des objectifs que sest assigné le réseau en terme de soins (réduction de la polymédication par exemple), de maintien à domicile (par exemple limitation du nombre de placements ou dhospitalisations, adaptation de lhabitat) et de suivi des bilans médicaux, sociaux ou fonctionnels réalisés (par exemple respect des plans dinterventions, taux de réévaluation).
III.4. Evaluation médico-économique (efficacité/efficience)
III.4.1. Principes
Lévaluation médico-économique vise à une comparaison coûts/résultats entre lactivité menée par un réseau et une prise en charge par des acteurs non coordonnés ou à une comparaison coûts/résultats entre plusieurs réseaux.
Ce type dévaluation a pour but de dégager les différences entre la situation avec réseau et une situation dorganisation alternative pour une même thématique, afin dévaluer le bien-fondé des politiques de financement engagées.
Cette évaluation repose donc principalement sur une étude des consommations médicales. Il sagit, en distinguant les différents types de consommations (dépenses ambulatoires et dépenses dhospitalisation), dévaluer limpact des réseaux sur les dépenses dassurance maladie.
Si cette étude des consommations médicales ne peut être menée pour chaque réseau, lévaluation triennale obligatoire doit servir de support à une évaluation plus globale de la politique de développement des réseaux mise en oeuvre au niveau régional.
III.4.2. La mesure des coûts
La mesure des coûts engendrés par le réseau doit permettre détablir des comparaisons et surtout de garantir un développement maîtrisé des actions financées.
Cette évaluation repose sur les ressources du réseau financées sur la dotation régionale.
Deux types de coûts doivent être appréciés :
- les coûts de fonctionnement :
Ce sont tous les coûts relatifs au fonctionnement de la structure promotrice gérant le réseau : cellule de coordination du réseau (personnel et fonctionnement), charges locatives, système dinformation du réseau, formations, investissements, etc. Ces données sont issues de la comptabilité interne de la structure.
- les coûts dérogatoires :
Il sagit des coûts relatifs aux prestations dérogatoires, rémunérant les différents professionnels médicaux et paramédicaux intervenant auprès de patients du réseau.
A partir de ces deux types de coûts, lévaluation doit aboutir à un coût global par patient (il peut être utile, en plus de ce coût global, de distinguer un coût de fonctionnement par patient ainsi que le coût des prestations dérogatoires par patient).
Lévaluation doit prendre en compte la période de montée en charge du réseau ainsi que lexistence de frais de démarrage. Un coût par patient sur lensemble de la période dévaluation aurait peu de sens. Il est donc important de distinguer ce coût par année, afin den connaître lévolution, la troisième année présentant la donnée la plus pertinente.
Lévaluateur devra apprécier ce coût par patient au regard :
- des objectifs du réseau et de leur atteinte ;
- des évaluations des autres réseaux de la région ;
De plus, lévaluation devra intégrer une projection des coûts isolant les économies susceptibles dêtre engendrées par une mutualisation.
IV. - LES IMPLICATIONS DE LEVALUATION EXTERNE
Les conséquences de lévaluation des réseaux sont multiples et se déclinent en fonction des intérêts en jeu.
IV.1. Pour le réseau évalué
La question première est : « Le réseau a-t-il atteint ses objectifs ? »
Si le réseau a atteint ses objectifs :
Dans ce cas, les conséquences de cette évaluation en matière de financement devront être tirées par le financeur et un renouvellement éventuel des crédits proposé.
Si les objectifs nont pas été atteints, il peut être analysé :
- soit que lobjectif nétait pas le bon (ou que son environnement a évolué depuis sa création) : une redéfinition des objectifs du réseau peut alors être proposée (suppression dun objectif non pertinent, réévaluation dun objectif trop ambitieux, adaptation de ses objectifs aux évolutions constatées depuis sa création.
- soit que lobjectif était pertinent et :
- que le réseau était proche de latteindre : il convient alors de revoir les moyens engagés (organisation, protocoles, acteurs impliqués, ...), de les adapter à lanalyse effectuée et au plan dactions préconisé puis de refixer une calendrier datteinte des objectifs.
- que le réseau ne semble pas être à même dy parvenir et il convient alors de reconsidérer linvestissement financier ou darrêter le financement du réseau.
Pendant les périodes pluriannuelles, au même titre que lévaluation interne, lévaluation externe peut et doit servir de base à la réflexion pour le financeur. Elle constitue un des critères de renouvellement de lenveloppe attribuée au réseau ou de son ajustement (mesures nouvelles).
Lévaluation doit comporter également un volet précisant les recommandations sur les conditions de la poursuite de lactivité du réseau et de son financement par la dotation régionale, notamment en termes dorganisation, de procédures, de formation, doutils, dincidence économique, voire réglementaire. Les évaluations doivent tenir compte des études, expérimentations, plans et actions de santé publique existantes afin de les intégrer dans les recommandations proposées.
IV.2. Pour la politique des réseaux en général
En cas dévaluation positive des actions du réseau, il apparaît légitime denvisager une possible reproductibilité des organisations et une capitalisation des bonnes pratiques. Cette information remonte au niveau national via les ARH/URCAM qui transmettent chaque année un bilan des auto-évaluations et des évaluations externes à la DHOS et à la CNAMTS.
En complément de ce bilan des évaluations, vous veillerez à ce que les évaluateurs externes facilitent une synthèse de lévaluation de chaque réseau. Pour ce faire, ils décideront dune cotation par champ obligatoire de la grille danalyse (§II-23.). Cette cotation doit être prévue dans chacun des cahiers des charges régionaux de lévaluation par thématique Le résultat sera reporté par vos services sur le modèle du tableau en infra, vous permettant de nous transmettre chaque année au 30 juin un aperçu annuel simple des résultats des évaluations régionales.
ANNEXE II
TABLEAU DE PROGRAMMATION PLURIANNUELLE DE DÉVELOPPEMENT DES RÉSEAUX DE SANTÉ PAR RÉGION
Région :
Date :
PRIORITÉS de santé publique issues des plans nationaux |
SURFACE DE LA RÉGION actuellement couverte par les réseaux de santé sur la thématique (en %) |
PRÉVISION DU % DE LA SURFACE RÉGION COUVERT par les réseaux sur la thématique |
||||
---|---|---|---|---|---|---|
Année n+1 .... |
Année n+2 .... |
Année n+3 .... |
Année n+4 .... |
Année n+5 .... |
||
Cancer | ||||||
Soins palliatifs douleur | ||||||
Périnatalité | ||||||
Personnes âgées | ||||||
Santé mentale | ||||||
Conduites addictives | ||||||
Maladies chroniques | ||||||
Nutrition-obésité | ||||||
Handicap | ||||||
Mutualisations logistiques inter-réseaux mises en oeuvre dans le cadre à votre initiative ou financées directement par vous (détailler) |
ANNEXE III
TABLEAU DE PROGRAMMATION PLURIANNUELLE DES AUDITS DES RÉSEAUX DE SANTÉ PAR RÉGION
Région :
Date :
ANNÉE N-1 | ANNÉE N | CONCLUSIONS | SUITES DONNÉES (en particulier suites financières) |
|
---|---|---|---|---|
AUDITS URCAM/ARH | ||||
Nombre daudits programmés pour lannée n-1 | ||||
Nombre daudits réellement réalisés | ||||
Nombre daudits réalisés suite à alerte | ||||
Structure(s) à lorigine de lalerte | ||||
Nombre daudits programmés cette année | ||||
AUDITS EXTERIEURS | ||||
Nombre daudits demandés | ||||
Nombre daudits réalisés | ||||
Structure(s) sollicitée(s) pour ces audits |