SANT4 - Bulletin Officiel N°2007-11: Annonce N°60


Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins

Sous-direction de l’organisation
du système de soins
Bureau des dispositifs nationaux
et centralisés de l’offre de soins (O4)


Circulaire DHOS/O4 no 2007-389 du 29 octobre 2007 relative aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

NOR :  SJSH0731413C

Références :
        Code de la santé publique : articles L. 6121-1 à L. 6121-4 ; L. 6122-1 à L. 6122-16 ; L. 6123-1 ; R. 6122-25 13o  ; R. 6123-104 à R. 6123-110 ; D. 6124-147 à D. 6124-152 ;
         Décret no 2006-73 du 24 janvier 2006 relatif aux activités de soins faisant l’objet d’un schéma interrégional d’organisation sanitaire prévu à l’article L. 6121-4 du code de la santé publique ;
        Décret no 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) ;
        Décret no 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie ;
        Arrêté du 8 juin 2005 pris en application des articles L. 6121-2, L. 6114-2 et L. 6122-8 du code de la santé publique et du décret no 2005-76 du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de l’offre de soins prévus à l’article L. 6121-2 du code de la santé publique ;
        Arrêté du 24 janvier 2006 fixant les groupes de régions prévus à l’article L. 6121-4 du code de la santé publique ;
        Arrêté du 19 mars 2007 fixant l’activité minimale des établissements pratiquant les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie prévue à l’article R. 6123-110 du code de la santé publique ;
        Circulaire DHOS/O4 no 2004-101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3e génération ;
        Circulaire DHOS/O4 no 2006-97 du 6 mars 2006 relative aux schémas interrégionaux d’organisation sanitaire ;
Circulaire DHOS/O4 no 2007-108 du 22 mars 2007 relative à la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral.
Annexes :
        Annexe   I.  -  Décrets relatifs aux conditions d’implantation et conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie.
        Annexe  II.  -  Proposition d’indicateurs pour l’évaluation des activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie (art. L. 6122-10 CSP).
La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour attribution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).

Introduction

    Les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie font partie des cinq activités de soins pour lesquelles les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) doivent élaborer un schéma interrégional d’organisation sanitaire (SIOS). La présente circulaire complète, sur le thème des activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, la circulaire DHOS/O4 no 2006/97 du 6 mars 2006 relative aux SIOS.
    Par ailleurs, les décrets no 2007-366 et no 2007-367 du 19 mars 2007 fixant les dispositions réglementaires des conditions d’implantation et des conditions techniques de fonctionnement encadrent désormais les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie afin de vous permettre de délivrer les autorisations conformément à l’article L. 6122-2 du CSP. Vous trouverez en annexe I un commentaire sur ces décrets. En annexe II vous sont proposés des indicateurs d’évaluation que les futurs titulaires d’autorisation doivent s’engager à recueillir afin de vous en présenter les résultats dans le cadre de la procédure de renouvellement tacite.
    L’analyse comparative des besoins de soins et de l’offre doit permettre de déterminer le nombre approprié de sites pouvant pratiquer ces activités dans l’interrégion. Elle doit également vérifier si les filières de soins et les réseaux sont bien constitués et si l’offre est en mesure de garantir la qualité et la sécurité des soins.
    Le schéma précise dans son annexe les objectifs quantifiés de l’offre de soins en nombre d’implantations et en volume d’actes par territoire de santé selon la nomenclature de référence de la CCAM. L’annexe peut prendre en compte des éléments relatifs à l’accessibilité et à la permanence des soins. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé entre l’ARH et le titulaire de l’autorisation traduit les attentes du schéma interrégional des activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie pour l’établissement.

I.  -  LES BESOINS DE LA POPULATION
DANS L’ELABORATION DU SIOS

    L’étude des besoins doit porter sur l’observation des caractéristiques de la population de l’interrégion, de la population à risque de pathologie(s) touchant la région cervico-céphalique et médullo-rachidienne et de la population ayant déjà bénéficié d’actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie. Vous devez veiller à recueillir des données sur plusieurs années, utiles pour suivre l’évolution des recours à la neuroradiologie interventionnelle en substitution ou en complément à la neurochirurgie, et pour repérer les besoins émergents. Vous devez apporter une attention particulière :
    -  aux besoins dans un contexte d’urgence, en particulier dans la prise en charge de la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux qui sont à étudier avec précision ;
    -  aux besoins pédiatriques qui doivent être également recensés même s’ils sont limités dans ce domaine.
    Enfin, l’étude des flux des patients, tant à l’intérieur de l’interrégion qu’avec les autres interrégions voire les pays frontaliers, doit permettre de connaître les raisons qui ont conduit à prendre en charge les patients hors de leur région voire de leur interrégion. Il convient de distinguer à ce stade les flux liés à des patients récusés par certaines équipes du fait de leur pathologie, de ceux liés à une insuffisance de l’offre de soins.

II.  -  L’OFFRE DE SOINS INTERREGIONALE
A.  -  L’activité existante

    Les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie font partie depuis le décret du 26 novembre 2004 de la liste des activités de soins soumises à autorisation, par transmutation des autorisations antérieures des appareils d’angiographie numérisée. Actuellement, les établissements pratiquant ces activités ne disposent pas d’autorisation spécifique.
    Les données PMSI 2006 permettent d’identifier les établissements qui codent des actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie. Par ailleurs, la SAE (Statistique annuelle d’activité des établissements de santé) dans la fiche Q12 « neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle » renseigne sur l’activité de neuroradiologie interventionnelle des établissements disposant d’une autorisation de neurochirurgie.
    Pour recenser les ressources médicales, vous disposez de plusieurs sources de données (ADELI, DREES, SAE fiche Q12). La neuroradiologie n’est pas une qualification au sens ordinal du terme, les données sur la démographie médicale doivent donc être utilisées avec prudence : les équivalents temps plein de neuroradiologues sont souvent partagés entre une activité diagnostique et une activité interventionnelle qui relèvent le plus souvent de secteurs d’activités différents.
    Le bilan de l’offre de soins comporte une étude quantitative et qualitative des moyens en personnel médical et paramédical, en équipements, en salles interventionnelles, en moyens d’hospitalisation complète, incomplète et ambulatoires, ainsi que des moyens de réanimation et de surveillance continue utilisés.

Analyse quantitative

    L’accessibilité est un élément important à évaluer notamment pour la permanence des soins. Le dimensionnement des moyens affectés à ces activités et les perspectives d’évolution (cf. projet d’établissement) est à étudier en regard des besoins et des normes applicables à ces activités.
    Pour l’analyse de l’activité, il est important de distinguer les populations adultes et enfants (0-18 ans) ainsi que les interventions pratiquées en urgence et les interventions programmées.
    Etant donné l’hétérogénéité dans les modes d’hospitalisation des patients bénéficiant de ces actes, une attention particulière est à porter à la localisation des lits d’hospitalisation et des salles interventionnelles. Vous serez attentifs aux projets de restructuration touchant à l’organisation de ces activités notamment les moyens d’hospitalisation partagés ou dédiés.

Analyse qualitative

    La qualité et la sécurité des soins des établissements pratiquant ces activités peut s’observer à travers :
    -  l’organisation des soins de l’unité où s’exercent ces activités, tenant compte de la particulière fragilité des patients et de leur mode de prise en charge, en urgence et en programmé ;
    -  l’organisation des soins du site reposant sur des protocoles établis entre les responsables médicaux ;
    -  les conventions de coopération existant entre les sites pratiquant ces activités ;
    -  les filières de soins et les réseaux impliquant les neuroradiologues interventionnels, notamment avec les structures d’urgence, les unités neurovasculaires, les structures de soins de suite et de réadaptation.

B.  -  La répartition de l’offre

    L’accès aux soins est une priorité de santé publique. Néanmoins, dans un domaine très spécialisé et aux ressources médicales rares, il est nécessaire de ne pas disperser les moyens humains et matériels. La mutualisation des moyens doit être encouragée autant que possible, notamment pour la permanence des soins. L’activité minimale annuelle par site de 80 interventions portant sur la région cervico-céphalique et médullo-rachidienne constitue un élément structurant pour définir les objectifs quantifiés de l’offre de soins.
    Les indications des techniques interventionnelles en neuroradiologie pour la prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales se sont développées grâce à l’évolution de la qualité des appareils d’imagerie cérébrale, des cathéters et des matériels d’embolisation. Ces activités comportent des actes de haute technicité avec une durée d’intervention souvent longue (de trois à six heures) qui justifient une équipe médicale et paramédicale très expérimentée. Le nombre et la qualification des personnels médicaux et paramédicaux sont des éléments essentiels à recueillir et évaluer, notamment la qualification des neuroradiologues et leur part d’activité principale en neuroradiologie interventionnelle par voie endovasculaire. Lorsqu’elles existent, le schéma identifie les équipes « référentes » déjà très spécialisées dans certains actes singuliers.
    Si l’interrégion ne peut pas offrir de réponse satisfaisante pour assurer ces activités (du fait de la rareté des moyens médicaux et matériels disponibles et/ou d’un besoin de soins insuffisant pour structurer ces activités), il convient d’établir une filière de soins avec les interrégions qui disposent de cette offre de soins.
    Enfin, les objectifs quantifiés de cette offre de soins dépendent directement des objectifs quantifiés de la neurochirurgie dont l’implantation sur le même site conditionne l’autorisation de pratiquer les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie. Le développement des modalités de traitement des affections neurovasculaires cérébrales et notamment des alternatives thérapeutiques avec la neurochirurgie justifient d’autant l’élaboration simultanée et conjointe des deux schémas interrégionaux. Au même titre que le SIOS neurochirurgie, le SIOS des activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie doit être mis en cohérence avec le SROS de chaque région constituant l’interrégion.

*
*   *

    Vous voudrez bien me tenir informée des difficultés que vous pourriez rencontrer lors de la mise en oeuvre de ce dispositif et pour l’application de la présente circulaire.

Pour la ministre et par délégation :
La directrice de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins,
A.  Podeur

ANNEXE  I

DÉCRETS RELATIFS AUX CONDITIONS D’IMPLANTATION ET AUX CONDITIONS TECHNIQUES DE FONCTIONNEMENT APPLICABLES AUX ACTIVITÉS INTERVENTIONNELLES PAR VOIE ENDOVASCULAIRE EN NEURORADIOLOGIE
    Les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie figurent depuis le décret no 2004-1289 du 26 novembre 2004 au nombre des activités de soins soumises à autorisation (article R. 6122-25 13o CSP). Il est apparu plus pertinent de remplacer l’autorisation d’un équipement d’angiographie numérisée par une autorisation d’activité de soins utilisant notamment cet équipement.
    L’article L. 6122-2 du CSP prévoit trois conditions pour l’autorisation des activités de soins et équipements matériels lourds dont l’une est de satisfaire à des conditions d’implantation et des conditions techniques de fonctionnement. Ces conditions sont fixées par décret en Conseil d’Etat pour les conditions d’implantation (article L. 6123-1) et par décret pour les conditions techniques de fonctionnement (art. L. 6124-1).
    Ces nouvelles dispositions ont été élaborées avec l’aide d’un groupe d’experts réuni par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en 2005, simultanément à l’élaboration des textes relatifs à la neurochirurgie, en tenant compte notamment de l’ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé avec ses décrets d’application.

1.  Conditions d’implantation
Définition

    Les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie portent sur la région cervico-céphalique et médullo-rachidienne. Elles traitent des maladies vasculaires touchant le système nerveux, principalement les anévrismes intracrâniens, les malformations artério-veineuses, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), les sténoses carotidiennes et les fistules durales intracrâniennes et médullaires. Elles prennent en charge en grande partie, en substitution ou en complément, les patients de neurochirurgie. Elles interviennent en urgence dans la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux.
    L’intérêt de la neuroradiologie interventionnelle comme alternative thérapeutique au geste chirurgical est de traiter les affections du névraxe et de ses enveloppes avec des technologies radiologiques peu invasives. Le plus souvent, l’acte interventionnel par voie endovasculaire en neuroradiologie suffit au traitement du patient. Dans certains cas, il peut précéder une intervention neurochirurgicale permettant la réduction tumorale et diminuant le risque hémorragique. Dans d’autre cas, la neurochirurgie traite certaines complications de la neuroradiologie interventionnelle.
    Par dérogation, l’autorisation applicable aux activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie n’est pas exigée lorsque ces dernières se limitent exclusivement à l’angiographie interventionnelle des vaisseaux cervicaux, réalisées par d’autres spécialités et ne nécessitant pas le même dispositif médical. Dans ce cas de figure, la possession de l’autorisation de pratiquer la chirurgie suffit.

Environnement immédiat, activités connexes

    La prise en charge des patients devant bénéficier d’un acte interventionnel par voie endovasculaire en neuroradiologie nécessite de disposer sur le même site des moyens suivants : unité d’hospitalisation, salle d’angiographie numérisée interventionnelle, unité de neurochirurgie autorisée, unité de réanimation autorisée, plateau technique d’imagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie.
    L’unité de lieu est une garantie pour la sécurité des soins. Il est souhaitable que les projets architecturaux prévoient le regroupement physique de ces activités et équipements pour optimiser l’organisation des soins.
    Il n’a pas été retenu d’identifier l’unité d’hospitalisation des patients bénéficiant d’actes interventionnels car il s’agit d’une activité liée à une technique avec une hétérogénéité dans l’organisation des conditions d’hospitalisation des patients (peu d’unités d’hospitalisation dédiées à ce jour, hospitalisation en unité d’hospitalisation de neurochirurgie, de neurologie, de médecine,...)

Permanence des soins

    La neuroradiologie interventionnelle remplit une mission de santé publique complexe et exigeante pour répondre notamment aux demandes de soins dans un contexte d’urgence ainsi qu’aux demandes de diagnostic et d’expertise, y compris par télémédecine. Tous les établissements autorisés à pratiquer les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie doivent sans exception participer à la permanence des soins. En raison du nombre limité de neuroradiologues interventionnels et des sites pratiquant ces activités, l’organisation de la permanence des soins peut être commune à plusieurs sites, par convention. Dans ce cas, le SIOS doit définir les modalités d’organisation de l’accès aux soins.

Accès à une unité neuro-vasculaire

    Le titulaire de l’autorisation doit être en mesure d’assurer l’accès des patients à une unité neuro-vasculaire, le cas échéant par convention, dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité. Ce rapprochement est essentiel dans le cadre de la filière de soins des AVC en particulier pour la coordination de la prise en charge en urgence de la phase aiguë des AVC.

Activité minimale

    Le principe d’un seuil d’activité est une garantie de sécurité et de qualité des soins. L’activité minimale annuelle par site fixée à 80 interventions portant sur la région cervico-céphalique et médullo-rachidienne est recommandée par les standards internationaux dans ce domaine. Il se justifie également par la durée et la complexité des actes qui mobilisent souvent deux intervenants. Ce seuil d’activité doit permettre une organisation des soins plus efficiente, concentrée sur un nombre limité de sites.

Dispositions transitoires, délais de mise aux normes
et de respect de l’activité minimale

    Les établissements pratiquant ces activités interventionnelles à la date de publication du présent décret, devront déposer une demande d’autorisation dans la fenêtre de dépôt qui sera ouverte dans les six mois suivant la publication du SIOS applicable. Ils pourront poursuivre leurs activités jusqu’à ce qu’il soit répondu à leur demande.
    L’autorisation pourra leur être accordée à condition qu’ils se mettent en conformité avec les conditions d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement dans un délai de trois ans et de respect de l’activité minimale annuelle dans un délai de cinq ans à compter de la publication du décret. A défaut, les procédures de suspension et de retrait d’autorisation seront mises en oeuvre.
    Il est recommandé de vous assurer à l’avance de l’application effective des décrets, par un état des lieux à mi-parcours du calendrier afin d’évaluer le niveau de mise aux normes des établissements concernés.

2.  Conditions techniques de fonctionnement

    Le décret comprend uniquement des conditions générales. Des conditions particulières pour les enfants ne sont pas prévues compte tenu de la faible part de l’activité pédiatrique en neuroradiologie interventionnelle.

Moyens d’hospitalisation, de réanimation
et/ou de surveillance continue

    Pour l’hospitalisation, des lits en nombre suffisant doivent être disponibles pour les patients relevant de ces activités. Le lieu d’hospitalisation n’est pas exclusif, il peut être soit dans une unité d’hospitalisation dédiée soit dans l’unité d’hospitalisation d’une autre activité de soins (neurochirurgie, neurologie, médecine, ...). Des protocoles conclus entre les responsables médicaux des unités concernées indiquent les modalités de prise en charge de ces patients. Des moyens spécifiques doivent permettre l’accessibilité et la prise en charge des patients lourdement handicapés et à mobilité réduite.
    La prise en charge en réanimation ou en surveillance continue de ces patients, notamment pour les soins post interventionnels immédiats, est réalisée conformément aux décrets relatifs à la réanimation, dans une unité de réanimation médico-chirurgicale ou chirurgicale ou dans une unité de surveillance continue. L’évaluation du nombre de lits, l’organisation de leur mise à disposition et les modalités de prise en charge en réanimation ou en surveillance continue font l’objet d’un protocole entre les responsables médicaux de l’unité de neuroradiologie interventionnelle et des unités de réanimation et de surveillance continue. Les modalités de ce protocole doivent permettre d’ajuster la disponibilité des lits en fonction des besoins.

Moyens en personnel

    Pour l’équipe médicale, le calcul des équivalents temps plein médicaux doit tenir compte de la spécificité des praticiens hospitalo-universitaires qui ne consacrent qu’une partie de leur temps à l’activité hospitalière, ainsi qu’un temps partagé entre leur activité diagnostique et leur activité interventionnelle.
    Au-delà des minima mentionnés, le décret se limite à préciser les moyens en personnel en terme de qualifications. Il vous appartient d’apprécier si l’établissement a prévu un juste dimensionnement de l’équipe en fonction du volume et de l’organisation de ces activités interventionnelles.

Permanence des soins

    Lorsque l’organisation de la permanence des soins est commune à plusieurs sites, le schéma précise les modalités d’accès aux soins. La convention établie entre les sites doit préciser les modalités d’organisation entre les sites, de participation des personnels de chaque site et les modalités d’orientation et de prise en charge des patients. Par ailleurs, la permanence de soins appelle l’obligation de disposer sur chaque site de systèmes d’information et de moyens de communication permettant la pratique de la télémédecine.

Salles interventionnelles

    La pratique de ces activités nécessite de disposer d’une salle d’angiographie numérisée interventionnelle répondant aux conditions d’anesthésie et d’asepsie identiques à celles des blocs opératoires. La salle interventionnelle et la salle de surveillance post interventionnelle doivent comporter des dispositifs médicaux et un environnement adaptés à la prise en charge du nouveau-né ou de l’enfant pour l’activité pédiatrique en neuroradiologie interventionnelle.

ANNEXE  II

PROPOSITION D’INDICATEURS POUR L’ÉVALUATION DES AUTORISATIONS D’ACTIVITÉS INTERVENTIONNELLES PAR VOIE ENDOVASCULAIRE NEURORADIOLOGIE (ART. L. 6122-10 CSP)
    Activité (données annuelles et évolution sur cinq ans) :
    -  nombre total de patients pris en charge et origine régionale ;
    -  nombre d’interventions portant sur la région cervico-céphalique et médullo-rachidienne (cf. arrêté seuil) dont nombre d’interventions comportant plusieurs actes interventionnels ;
    -  énumération et proportion des pathologies prises en charge (par ordre décroissant) ;
    -  proportion de l’activité en urgence et en programmé, en hospitalisation et en ambulatoire ;
    -  nombre de séjours en hospitalisation complète (préciser l’unité d’hospitalisation si unité non dédiée) ;
    -  nombre de séjours en hospitalisation incomplète (préciser l’unité d’hospitalisation si unité non dédiée) ;
    -  nombre de séjours en réanimation, en surveillance continue, en soins intensifs suite à un acte interventionnel par voie endovasculaire en neuroradiologie ;
    -  nombre d’enfants de moins de cinq ans pris en charge ;
    -  nombre d’infections nosocomiales ;
    -  nombre de diagnostics réalisés par télétransmission d’images ;
    -  temps consacré à la recherche dans le cadre de programme de recherche clinique, et à l’enseignement.
    Fonctionnement de l’unité pratiquant ces activités :
    -  capacité d’hospitalisation de l’unité dédiée à ces activités ou capacité mise à disposition par d’autres activités de soins (préciser les activités de soins et leur localisation sur le site) ;
    -  nombre de places en hospitalisation incomplète et localisation sur le site ;
    -  organisation de l’activité ambulatoire ;
    -  nombre moyen de lits de réanimation, de lits de surveillance continue, de lits de soins intensifs mis à disposition pour les patients relevant de ces activités et localisation sur le site ;
    -  nombre, qualification et compétences du personnel médical et paramédical ;
    -  temps médical consacré à la recherche et à l’enseignement ;
    -  projet médical ;
    -  dossier patient commun informatisé et partagé ;
    -  modalités de transmission d’images et d’archivage.
    Pratiques professionnelles :
    -  description des filières et protocoles formalisés de prise en charge des patients en urgence (accidents vasculaires cérébraux,...) ;
    -  protocoles conclus avec les neurochirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs, les urgentistes, les neurologues et autres spécialistes du site sur les modalités de prise en charge des patients ;
    -  conventions avec d’autres établissements pour la prise en charge des patients (en amont : structures d’urgence, imagerie, neurochirurgie, neurologie et en aval : neurochirurgie, neurologie, soins de suite et de réadaptation) ;
    -  participation à des réseaux de santé, à des réunions de concertation pluridisciplinaire ;
    -  protocole de compte rendu d’hospitalisation ou d’intervention et délai de transmission ;
    -  formation continue des personnels médicaux et paramédicaux ;
    -  démarche qualité relative aux infections nosocomiales, à la iatrogénie, à la matériovigilance.
    Accessibilité, continuité et permanence des soins :
    -  organisation des gardes et astreintes pour la continuité des soins dans l’unité d’hospitalisation et les salles d’interventions d’une part, pour la permanence des soins avec notamment le recours à la télémédecine d’autre part. Lorsque l’organisation de la permanence des soins est commune à plusieurs sites : convention signée entre les établissements partenaires précisant les modalités d’organisation entre les sites, de participation des personnels de chaque site, d’orientation et de prise en charge des patients ;
    -  protocole et convention de télétransmission d’images pour interprétation et avis thérapeutique ;
    -  procédure d’organisation et de répartition entre l’activité en urgence et l’activité en programmé ;
    -  modalités d’information du patient et de recueil de son consentement éclairé.