Les grands sujets abordés par la révision des lois de bioéthiques

L’assistance médicale à la procréation

Des problèmes d’ovulation chez la femme, des causes mécaniques, des maladies génétiques, des anomalies des sparmatozoïdes… En France, environ 10% des couples sont infertiles. Plusieurs techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP ou PMA existent aujourd’hui et l’Institut national d’études démographiques (Ined) estime qu’un enfant sur trente aura été conçu de cette manière en 2018.

Qui peut avoir accès à la PMA et dans quelles conditions ?

En 2016, près de 25 000 enfants sont nés grâce à une assistance médicale à la procréation [1]. Les principales techniques utilisées pour aider les couples sont l’insémination artificielle et la fécondation in vitro, avec ou sans micro-injection. Dans deux tiers des cas, les couples ont recours à la fécondation in vitro. Pour 96% des tentatives de PMA, ce sont les gamètes des deux membres du couple qui sont utilisées ; dans 4% des cas, le recours à des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus de don s’avère nécessaire.

Un couple est considéré comme infertile lorsqu’au bout de 12 à 24 mois, il n’a pas pu concevoir spontanément et sans méthode de contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant (Source : Observatoire épidémiologique de la fertilité en France). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.

Les différentes techniques d’assistance médicale à la procréation

L’insémination artificielle est la technique la plus simple et la plus ancienne. Elle consiste à stimuler au préalable la femme grâce à un traitement hormonal afin d’obtenir le développement d’un ou deux follicules* (voire trois selon les circonstances), puis à déposer, à l’aide d’un fin cathéter, les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus. La fécondation se fait selon le processus naturel, « in vivo » puisqu’elle se passe à l’intérieur du corps de la femme.
* petit sac sur l’ovaire à l’intérieur duquel se développe l’ovocyte

La fécondation in vitro se passe à l’extérieur du corps de la femme. Un traitement hormonal est également administré afin d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Lorsque les follicules sont matures, les ovocytes sont récoltés par le biais d’une ponction. Dans le cas d’une FIV classique, les spermatozoïdes, après recueil et préparation, sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. La FIV peut être également réalisée par micro-injection (on parle alors de FIV avec ICSI). Dans ce cas, sous contrôle d’un microscope, le biologiste aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. La fécondation est ici directement initiée par la technique.

Les étapes suivantes sont les mêmes dans les deux cas : après développement in vitro, le ou les ovocytes fécondés, devenus embryons, sont transférés, généralement dans les 2 à 3 jours après ponction, à l’intérieur de l’utérus de la femme et s’y développent jusqu’à implantation. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés.

En savoir plus :
Les différentes techniques d’AMP - Agence de la biomédecine

La PMA s’inscrit dans un cadre juridique précis

La PMA s’adresse actuellement à des couples formés d’un homme et d’une femme (ce sont les termes de la loi aujourd’hui) engagés dans un projet parental sans référence au statut juridique du couple ou à d’autres conditions de stabilité de l’union.

Aujourd’hui, trois types de situations autorisent la mise en œuvre d’une PMA :
- Une infertilité du couple dont le caractère pathologique doit être médicalement diagnostiqué (ce sont également les termes de la loi) ;
- Le risque de transmission à l’enfant d’une maladie d’une particulière gravité (maladie génétique par exemple) ;
- Le risque de transmission à l’un des membres du couple, lors de la conception de l’enfant, d’une maladie d’une particulière gravité (maladies virales comme l’infection par le VIH par exemple).

La loi prévoit expressément que les deux membres composant le couple soient vivants au moment même de l’insémination artificielle ou du transfert d’embryons. Le décès d’un membre du couple interrompt toute démarche de PMA, même si le membre survivant souhaite maintenir le projet parental.

En France, la sécurité sociale prend en charge 6 tentatives d’insémination artificielle et 4 tentatives de fécondation in vitro.

L’assistance médicale à la procréation couvre également les activités de préservation de la fertilité qui concernent des personnes atteintes d’une maladie (cancer, endométriose, ménopause précoce,..) qui peut altérer la fertilité. Ces personnes peuvent bénéficier d’un prélèvement de gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) ou de tissus germinaux (tissu ovarien ou tissu testiculaire) qui seront conservés (congelés) jusqu’à la formulation d’un projet parental. Au 31 décembre 2016, 54 000 hommes avaient des spermatozoïdes conservés et 32 000 femmes avaient des ovocytes conservés dans ce cadre.

Le don de gamètes

En France, le don de gamètes est anonyme et gratuit. Il est réalisé dans des centres autorisés par les Agences régionales de santé et par des praticiens compétents. Les donneuses et donneurs doivent être majeurs.
Depuis la loi de bioéthique du 7 juillet 2011, les donneurs qui n’ont pas encore procréé (qui n’ont pas eu d’enfant) sont acceptés. Les donneuses doivent être âgées de moins de 37 ans et les donneurs de moins de 45 ans.
Pour des raisons de sécurité médicale, une femme ne peut pas faire plus de deux dons d’ovocytes au cours de sa vie. Des ovocytes peuvent également être donnés lorsqu’une femme ne les utilisera pas dans le cadre d’une FIV (ovocytes surnuméraires).

La PMA en quelques chiffres clés (données de l’année 2016)

- 147 730 tentatives de PMA

- dont 52 368 inséminations artificielles

- 6 473 nouveaux patients
ont bénéficié d’une préservation de la fertilité

- 968 couples
ont pu recevoir un don d’ovocyte
et 1760 couples un don de spermatozoïdes
(source : Agence nationale de la biomédecine)

[1Le rapport médical et scientifique de l’Agence de la Biomédecine 2017