La mission d’expertise médicale des CRCI

Recommandation aux présidents de Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) en matière de mission d’expertise médicale pour l’évaluation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Préambule

Cette mission concerne les victimes dont les dommages présentent l’un des caractères de gravité nécessaires pour entrer dans le dispositif de règlement amiable des accidents médicaux prévus par les articles L 1142-1 et D1142-1 du code de la santé publique

Il est rappelé que ces caractères de gravité sont les suivants

  • Incapacité Temporaire de Travail
    La définition donnée par la loi n’est pas celle utilisée habituellement dans le domaine de l’évaluation du dommage corporel, puisque le législateur a entendu faire bénéficier de ce critère les seules personnes exerçant une activité professionnelle. Sa durée, doit être au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois. Il s’agit donc essentiellement de l’arrêt d’activité professionnelle, c’est-à-dire de l’arrêt de travail et non de l’interruption des activités personnelles du demandeur. Il peut s’agir d’un arrêt total ou partiel de travail. Cette définition se distingue donc de celle de l’incapacité temporaire totale habituellement retenue pour l’évaluation des préjudices et qui concerne toutes les catégories de personnes ayant du interrompre l’activité quotidienne habituelle.
  • Le taux d’Incapacité Permanente Partielle
    Ce taux doit être 24% ; il est fixé par référence au barème publié à l’annexe 11-2 du code de la santé publique (décret n°2003-314 du 4 avril 2003)
  • Les troubles graves y compris d’ordre économique dans les conditions d’existence
    C’est dans cette catégorie que peuvent se situer les personnes qui n’ont pas d’activité rémunérée (enfants scolarisés ou non scolarisés, étudiants, retraités ou femmes (ou hommes) au foyer,…).
  • L’arrêt définitif de l’activité professionnelle exercée antérieurement
    Si cette appréciation n’a pas été réalisée, l’expert devra y procéder lors de ses opérations d’expertise.

Mission d’évaluation

Dans le respect des textes en vigueur et notamment du principe du contradictoire, après s’être assuré de l’absence d’un éventuel conflit d’intérêt, convoquer et entendre les parties ainsi que tous sachants ; examiner le patient ; sans que le secret médical ou professionnel puisse lui être opposé (art. L 1142-12 CSP), prendre connaissance de tous documents remis, relatifs aux examens, soins, traitements, administration de produits ou interventions de toutes sortes dont le patient a pu être l’objet au sein du système de santé.

1. Circonstances de survenue du dommage

A partir de ces documents et de l’interrogatoire du patient et, le cas échéant, de son entourage, des parties ainsi que de tous sachants :

  • préciser les motifs et les circonstances qui ont conduit à l’acte de diagnostic, de prévention ou de soins mis en cause,
  • prendre connaissance des antécédents médicaux,
  • décrire tous les soins dispensés, investigations et actes annexes qui ont été réalisés, et préciser dans quelles structures et, dans la mesure du possible, par qui ils ont été pratiqués,
  • en cas d’infection,
    • préciser à quelle(s) date(s)
      • ont été constatés les premiers signes,
      • a été porté le diagnostic,
      • a été mise en œuvre la thérapeutique,
    • dire quels ont été les moyens cliniques, paracliniques et biologiques retenus permettant d’établir le diagnostic,
    • dire, le cas échéant,
      • quel acte médical ou paramédical a été rapporté comme étant à l’origine de cette infection et par qui il a été pratiqué,
      • quel type de germe a été identifié,
    • rechercher
      • quelle est l’origine de l’infection présentée,
      • si cette infection est de nature endogène ou exogène,
      • si elle a pour origine une cause extérieure et étrangère au(x) lieu(x) où a (ont) été dispensé(s) le(s) soin(s),
      • quelles sont les autres origines possibles de cette infection,
      • s’il s’agit de l’aggravation d’une infection en cours ou ayant existé.

2. Analyse médico-légale

Dire si les soins, investigations et actes annexes ont été conduits conformément aux règles de l’art et aux données acquises de la science médicale à l’époque où ils ont été pratiqués, en particulier et le cas échéant :

    • dans l’établissement du diagnostic, dans le choix, la réalisation et la surveillance des investigations et du traitement,
    • dans la forme et le contenu de l’information donnée au patient sur les risques courus, en précisant, en cas de survenue de tels risques, quelles auraient été les possibilités et les conséquences pour le patient de se soustraire à l’acte effectué,
    • dans l’organisation du service et de son fonctionnement. En cas d’infection, préciser :
    • si toutes les précautions ont été prises en ce qui concerne les mesures d’hygiène prescrites par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ; dans la négative, dire quelle norme n’a pas été appliquée,
    • si les moyens en personnel et en matériel mis en œuvre au moment de la réalisation du(es) acte(s) mis en cause correspondaient aux obligations prescrites en matière de sécurité,
    • si le patient présentait des facteurs de vulnérabilité susceptibles de contribuer à la survenue et au développement de cette infection,
    • si cette infection aurait pu survenir de toute façon en dehors de tout séjour dans une structure réalisant des actes de soins, de diagnostic ou de prévention (infection communautaire),
    • si la pathologie, ayant justifié l’hospitalisation initiale ou les thérapeutiques mises en œuvre, est susceptible de complications infectieuses ; dans l’affirmative, en préciser la nature, la fréquence et les conséquences,
    • si cette infection présentait un caractère inévitable et expliquer en quoi,
    • si le diagnostic et le traitement de cette infection ont été conduits conformément aux règles de l’art et aux données acquises de la science médicale à l’époque où ils ont été dispensés.

En cas de réponse négative à cette dernière question,

      • faire la part entre les conséquences de l’infection stricto sensu et les conséquences du retard de diagnostic et de traitement,
      • développer, arguments scientifiques référencés à l’appui, les raisons qui font retenir le caractère nosocomial de l’infection présentée ou, au contraire, celles qui font plutôt retenir une origine étrangère.

3. La cause et l’évaluation du dommage

L’expert devra s’efforcer de répondre à toutes les questions, quelles que soient les hypothèses retenues.

En fonction des éléments concernant les points 1 et 2, après avoir examiné le patient et recueilli ses doléances, l’expert devra :

  • décrire l’état de santé actuel du patient,
  • dire
    1. si cet état est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie initiale, en prenant en considération les données relatives à l’état de santé antérieur présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou soins pratiqués
    2. ou s’il s’agit d’un accident médical, affection iatrogène, infection nosocomiale
  • dans ce dernier cas, indiquer s’il est la conséquence d’un non respect des règles de l’art, en précisant le caractère total ou partiel de l’imputabilité ou s’il s’agit d’un aléa ; préciser alors en quoi cet accident médical, affection iatrogène , infection nosocomiale a eu des conséquences anormales au regard de l’évolution prévisible de la pathologie initiale et en préciser le caractère de gravité
  • interroger le patient sur ses antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, afin de déterminer dans quelle mesure il représente un état de vulnérabilité susceptible d’avoir une incidence sur le dommage,
  • procéder à un examen clinique détaillé et retranscrire ses constatations dans le rapport d’expertise,
  • procéder à l’évaluation des dommages en faisant la part des choses entre ce qui revient à l’état antérieur, à l’évolution prévisible de la pathologie initiale et aux conséquences anormales décrites :

1. Gêne temporaire, totale ou partielle, constitutive d’un déficit fonctionnel temporaire

Que le patient exerce ou non une activité professionnelle, prendre en considération toutes les gênes temporaires, totales ou partielles, subies dans la réalisation de ses activités habituelles ; en préciser la nature et la durée ;

2. Arrêt temporaire des activités professionnelles

En cas d’arrêt des activités professionnelles, en préciser la durée et les conditions de reprise,

3. Dommage esthétique temporaire

Décrire, en cas de besoin, le dommage esthétique avant consolidation représenté par « l’altération de l’apparence physique du patient, qui aurait eu des conséquences personnelles très préjudiciables, liée à la nécessité de se présenter dans un état physique altéré ».

4. Les aides qui ont permis de pallier les gênes dans la réalisation des activités habituelles

Préciser si une aide – humaine ou matérielle – a été nécessaire et pendant quelle durée ; en discuter l’imputabilité à l’évènement causal,

5. Soins médicaux avant consolidation

Préciser quels sont les soins consécutifs à l’acte dommageable, indépendamment de ceux liés à la pathologie initiale.

6. Fixer la date de consolidation

7. Atteinte à l’intégrité physique et/ou psychique constitutive d’un déficit fonctionnel permanent

Chiffrer le taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique et/ou psychique (AIPP) par référence au « barème d’évaluation des taux d’incapacité des victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales », publié à l’annexe 11-2 du code de la santé publique (décret n°2003-314 du 4 avril 2003) ; au cas où le barème ne comporte pas de référence, informer par avis motivé la commission régionale, des références à l’aide desquelles il a été procédé à l’évaluation (article D.1142-3 du CSP),

8. Répercussion des séquelles sur l’activité professionnelle

Donner un avis médical sur l’éventuelle répercussion des séquelles imputables à l’évènement causal sur les activités professionnelles antérieurement exercées, S’il s’agit d’un écolier, d’un étudiant ou d’un élève en cours de formation professionnelle, donner un avis médical sur l’éventuelle répercussion des séquelles imputables à l’évènement causal sur la formation prévue,

9. Souffrances endurées

Décrire les souffrances endurées ; les évaluer selon l’échelle habituelle de sept degrés,

10. Dommage esthétique permanent

Evaluer le dommage esthétique selon l’échelle habituelle de sept degrés,

11. Répercussion sur la vie sexuelle

Dire si les séquelles sont susceptibles d’être à l’origine d’un retentissement sur la vie sexuelle du patient,

12. Répercussion sur les activités d’agrément

Donner un avis médical sur les difficultés éventuelles de se livrer, pour la victime, à des activités de loisir effectivement pratiquées antérieurement

13. Soins médicaux après consolidation

Se prononcer sur la nécessité de soins médicaux, paramédicaux, d’appareillage ou de prothèse, après consolidation pour éviter une aggravation de l’état séquellaire ; justifier l’imputabilité des soins à l’acte dommageable, indépendamment de ceux liés à la pathologie initiale, en précisant s’il s’agit de frais occasionnels, c’est-à-dire limités dans le temps, ou de frais viagers, c’est-à-dire engagés la vie durant.

14. En cas de perte d’autonomie : aide à la personne et aide matérielle

  • dresser un bilan situationnel en décrivant avec précision le déroulement d’une journée (sur 24 h.),
  • préciser les besoins et les modalités de l’aide à la personne, nécessaires pour pallier l’impossibilité ou la difficulté d’effectuer les actes et gestes de la vie courante, que cette aide soit apportée par l’entourage ou par du personnel extérieur
  • indiquer la fréquence et la durée d’intervention de la personne affectée à cette aide, en précisant, pour ce qui concerne la personne extérieure, la qualification professionnelle éventuelle
  • dire quels sont les moyens techniques palliatifs nécessaires au patient (appareillage, aide technique, véhicule aménagé…),
      • décrire les gênes engendrées par l’inadaptation du logement, étant entendu qu’il appartient à l’expert de se limiter à une description de l’environnement en question et aux difficultés qui en découlent.

Le cas échéant, en cas de séquelles neuro-psychologiques graves :

  • analyser en détail l’incidence éventuelle des séquelles sur les facultés de gestion de la vie et d’insertion (ou de réinsertion) socio-économique. Si besoin est, compléter cet examen par tout avis technique nécessaire,
  • préciser leurs conséquences quand elles sont à l’origine d’un déficit majeur d’initiative ou de troubles du comportement.

En cas de décès :

  • dire si le décès est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie initiale, en prenant en considération les données relatives à l’état de santé antérieur présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou soins pratiqués ou s’il s’agit d’un accident médical, affection iatrogène ou infection nosocomiale si le décès est une conséquence anormale au regard de l‘évolution prévisible de la pathologie initiale
  • dans ce dernier cas, dire s’il est la conséquence d’un non respect des règles de l’art, en précisant le caractère total ou partiel de l’imputabilité ou s’il s’agit d’un aléa ; préciser alors en quoi cet accident médical, affection iatrogène, infection nosocomiale a eu des conséquences anormales au regard de l’évolution prévisible de la pathologie initiale et en préciser le caractère de gravité.
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