Intégration et financements aux États-Unis (ACO) et en Angleterre (MCPs et PACs)

Confronté, tout comme les autres pays de l’OCDE, au défi du vieillissement de sa population ainsi qu’à l’augmentation du nombre de personnes atteintes d’une ou de plusieurs pathologies chroniques, le ministère de la santé a souhaité expertiser les solutions innovantes aujourd’hui apportées. L’OMS et nombre de pays envisagent, en effet, d’y répondre par une plus grande intégration des soins, passant par un dialogue et une coordination renforcés entre acteurs de ville et de l’hôpital. Dans ce contexte, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a mené deux études portant sur les expérimentations de modèles de financement intégrés, menées en Grande Bretagne (New Care Models) et aux États-Unis (Accountable Care Organisations).

Confronté, tout comme les autres pays de l’OCDE, au défi du vieillissement de sa population ainsi qu’à l’augmentation du nombre de personnes atteintes d’une ou de plusieurs pathologies chroniques, le ministère de la santé a souhaité expertiser les solutions innovantes aujourd’hui apportées. L’OMS et nombre de pays envisagent, en effet, d’y répondre par une plus grande intégration des soins, passant par un dialogue et une coordination renforcés entre acteurs de ville et de l’hôpital.

Cette intégration est d’abord organisationnelle mais elle peut également comporter un volet financier.
La loi de modernisation de notre système de santé a ainsi apporté de nouveaux outils, tels les équipes de soins primaires mais aussi les communautés professionnelles territoriales de santé.

La question du financement demeure pendante. Tel qu’il est aujourd’hui conçu, il peut, en effet, être perçu comme peu incitatif, en raison de son organisation jugé parfois en silo et insuffisamment mobilisateur d’une amélioration de la qualité des prises en charge, même si le dispositif IFAQ et la ROSP constituent d’ores et déjà une réponse à ces faiblesses.

Aussi et afin d’aller plus loin, la direction générale de l’offre de soins a mené deux études portant sur les expérimentations de modèle de financement soins intégrés, menées en Grande Bretagne (New Care Models) et aux États-Unis (Accountable Care Organisations) dont voici les enseignements.

 

Accountable Care Organisations : enseignements d’un modèle développé aux États-Unis

De la réforme portée par l’ancien Président des États-Unis, dite « Obamacare », on connait surtout le volet qui concerne l’accès à la couverture d’assurance maladie. Mais on connait moins celle qui s’opère depuis plusieurs années dans l’organisation des soins, avec des réformes conduites par Medicare (système fédéral de santé pour les personnes de plus de 65 ans). A l’instar d’autres, le système américain de santé souffre d’une fragmentation des offreurs de soins, en particulier entre la ville, les établissements de santé et le médico-social, ainsi que de la coexistence de modes de financements séparés où prédomine le paiement à l’acte (fee for service), alors même que les besoins de la population s’accroissent en raison de son vieillissement et de la croissance des maladies chroniques et multiples.

Conscient de ces problèmes, le gouvernement américain a souhaité impulser un ambitieux programme de réforme du financement au profit d’un paiement intégré, s’appuyant sur les « Accountable Care Organizations », rassemblant, sur une base volontaire, une grande diversité d’acteurs du champ sanitaire, dont le premier recours. Les membres de l’ACO s’engagent collectivement pour l’ensemble de la prise en charge de leur patientèle. Si des économies sont réalisées, le payeur et l’« Accountable Care Organisations » se les partagent, sous réserve cependant que la coordination et la qualité des soins se soient améliorées. Ceci est contrôlé à travers des indicateurs mesurant l’expérience patients, ainsi que la coordination tels que les réhospitalisations, les hospitalisations sensibles au premier recours, etc.

Ces modèles organisationnels et de financement innovants incitant à la coordination des professionnels et à la maitrise des dépenses de santé font l’objet du rapport « Accountable Care Organisations : enseignements d’un modèle développé aux États-Unis ».

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Mission d’étude sur l’expérimentation par le National Health Service anglais (NHS) de nouveaux modèles d’organisation et de financement intégrés

Les États-Unis ne sont pas le seul pays à avoir mis en place une réforme du système de santé en faveur d’une plus grande intégration. L’expérimentation par le NHS anglais emprunte la même voie avec de nouveaux modèles d’organisation et de financement intégrés (New Care Models du NHS britannique). Comme les États-Unis, le Royaume-Uni présente des faiblesses en matière de financement, multiple, des prestataires ainsi que de défis à relever. Pour y répondre, le gouvernement britannique a élaboré un document stratégique intitulé « NHS Five Year Forward View », publié en octobre 2014, par lequel il entend adopter une approche populationnelle, améliorer la qualité des soins, limiter la fragmentation de la prise en charge et réduire la consommation de soins hospitaliers.

Pour y parvenir, le NHS a prévu l’expérimentation de nouveaux modèles d’organisation sur des sites volontaires appelés « Vanguards » parmi lesquelles :

- Les Integrated primary and acute care systems (PACS) avec l’objectif d’amélioration de la coordination ville-hôpital et diminution des soins hospitaliers ;
- Les Multispecialty community providers (MCP) avec l’objectif de décloisonnement des secteurs de soins primaires mais aussi sociaux, ce qui en fait l’originalité du modèle britannique comparé au modèle américain.

Ces nouveaux modes d’organisation sont financés par des acheteurs de soins locaux (Clinical Commissioning Groups) qui disposent d’un budget global, à charge pour eux de l’allouer à l’ensemble des membres de l’organisation, à l’exception toutefois des médecins généralistes qui demeurent financés par le NHS. Une aide financière ainsi qu’une aide technique via des outils méthodologiques sont apportés aux sites expérimentateurs. Ces nouvelles formes d’organisation ont ainsi conduit à faire évoluer les pratiques professionnelles (infirmières aux pratiques avancées…) et à créer de nouvelles professions (locally link officers, care/case managers, etc.).
Ce rapport, qui fait suite à une mission sur place, fait le point sur ces nouveaux modes de financement en présentant l’expérience d’un site expérimentateur (Dudley MCP) et en tirant de premiers enseignements pour le modèle français.

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Source :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Sous-direction de la régulation de l’offre de soins ( R )
Bureau Évaluation, modèles et méthodes (R5)
14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-R5[@]sante.gouv.fr