Cartographie des recettes

Présentation générale

Cette cartographie détaille les 5 processus suivants correspondant à différents types de produits :

- Produits de l’activité : hospitalisations et actes et consultations externes
- Dotations annuelles : MIGAC et autres dotations, forfaits annuels
- Comptes de résultat annexes
- Produits divers
- Arrêté des comptes et inventaire

Cette documentation résulte des réflexions menées dans les groupes de travail nationaux en 2010 et 2011. Il s’agit d’une première version susceptible d’évoluer en fonction des travaux menés dans les établissements et de la poursuite des réflexions, de l’évolution de la réglementation et de l’avancement du projet FIDES ou de la généralisation du PES V2 par exemple.

Recommandation générale

Votre attention est appelée sur le fait que cette cartographie type ne reflète pas nécessairement la situation de chaque établissement. Seuls l’analyse et le diagnostic des différents processus permettent de dégager les risques principaux de chaque établissement.

L’intérêt d’une telle cartographie n’est donc pas de maîtriser l’intégralité des risques présentés mais d’analyser l’organisation de l’établissement et de repérer, au regard de la pratique, les différentes procédures cartographiées, les points de contrôles décrits en commençant par les risques les plus élevés en terme d’impact financier.

Il importe de s’assurer que votre organisation permet de maîtriser ces points de contrôle.

Cette détection des risques majeurs permettra dans un second temps d’établir le plan d’action et les mesures de maîtrise des risques adaptées à chaque situation.

Points d’attention

- Le caractère stratégique du cycle des recettes est évident pour la vie de l’hôpital, il l’est également pour la fiabilisation de ses comptes eu égard aux masses financières en jeu. Un travail approfondi sur les différents processus qui composent ce cycle est donc de nature à améliorer le niveau des recettes de l’établissement et à rationaliser ses coûts de gestion, tout en œuvrant à l’amélioration de la qualité de ses comptes.
- Cette cartographie devra évoluer en fonction notamment des règles de facturation, des règles de financement des établissements de santé, du déploiement du projet FIDES, de l’évolution des systèmes d’information, de la capitalisation des expériences des établissements en matière de contrôle interne comptable et de certification des comptes.
- Les processus cartographiés se rapportent au cœur de métier de l’hôpital : l’accueil du patient et la délivrance des soins. Le dispositif de maîtrise des risques à mettre en place remonte à des étapes situées très en amont des écritures comptables : l’accueil médico-administratif du patient et le recueil de l’activité constituent des étapes déterminantes pour la qualité des opérations comptables qui s’ensuivront. Ces procédures sont traitées dans la cartographie de manière très détaillée. Une évaluation (à dires d’expert) de l’impact financier et de la probabilité de survenance des différents risques identifiés est proposée pour bien souligner l’importance des différentes tâches, bien qu’à ce stade aucune écriture comptable ne soit encore enregistrée.
- Initialement retenu pour l’élaboration de cette cartographie, le découpage par nature de prestation et par débiteur a été écarté au profit d’une synthèse par processus. Cette présentation permet de décrire les grandes étapes composant le circuit de facturation, identiques quelles que soient les prestations concernées : accueil médico-administratif, admission, recouvrement, conventions et de détailler quelques processus distincts : saisie-codage, facturation. Un focus sur certaines activités particulières, également génératrices de recettes, complète la présentation : DMI/MO, rétrocessions, etc…
- Des outils et guides méthodologiques se rapportant au processus de facturation sont disponibles sur le site de l’ANAP (cf. la rubrique « A consulter » à la fin de cette fiche)

Identification des risques principaux

Le processus des produits de l’activité concentre les risques les plus importants à la fois du point de vue de l’enjeu financier et de la probabilité de survenance. La complexité de ce processus explique en grande partie le niveau de risque comptable et financier.

Les facteurs de complexité trouvent leur origine dans :

- le nombre d’intervenants et la diversité de leurs métiers,
- l’impact des organisations hospitalières ou propres à l’assurance maladie,
- le volume exceptionnellement élevé d’informations à traiter et leur hétérogénéité,
- l’hétérogénéité des systèmes d’informations mobilisés et la multiplicité des interfaces nécessaires,
- la complexité des réglementations appliquées,
- l’intervention d’acteurs externes à l’hôpital comme par exemple l’ATIH ou les CPAM, à la fois facteurs de complexité et facteurs de sécurisation du processus,
- et même la configuration géographique des locaux qui impacte l’organisation des services et la circulation des patients.

Cette complexité se retrouve dans le découpage du processus en plusieurs procédures et cas particuliers situés en amont de toute comptabilisation, eux-mêmes découpés en nombreuses tâches : cette cartographie du processus a permis l’identification d’un nombre important de risques et le repérage d’un nombre également important d’exemples de mesures de maîtrise des risques.

S’il peut être considéré que les principaux risques ont été détectés, les exemples de mesures de maîtrise des risques ne constituent pas une liste exhaustive ni définitive. Les médecins DIM, consultés dans le cadre de ces travaux, peuvent encore enrichir les propositions sur le traitement et le contrôle des données médicales et proposer des outils adaptés à leur mission. Dans le cadre du projet FIDES, d’autres dispositions pourront venir enrichir le dispositif de maîtrise des risques.

Il est apparu difficile d’évaluer de manière générale et théorique l’impact financier et la probabilité de survenance des risques à leur niveau le plus fin. Le traitement de chaque dossier individuel de patient et la constitution des fichiers de facturation repose sur l’enchaînement de multiples tâches, manuelles et informatisées, chacune comportant un risque potentiel. L’organisation spécifique de chaque établissement, l’existence de procédures et la rigueur de leur application (notamment identification du patient et de ses droits), la qualité du système d’information constituent les seuls critères d’appréciation des risques. En conséquence, les risques identifiés dans le processus des produits de l’activité sont en règle générale affectés d’un impact financier moyen ou fort, et d’une probabilité moyenne/forte.

En tout état de cause, il ne saurait être trop rappelé aux établissements que la qualité des procédures d’accueil médico-administratif, d’admission, de recueil de l’activité et de contrôle de la qualité des données recueillies conditionne la qualité de la facturation et celle des comptes, mais également le niveau de recettes de l’établissement et la maîtrise de ses coûts de gestion. Il leur est donc vivement conseillé d’effectuer un diagnostic très précis du processus de facturation des produits de l’activité : les outils et guides disponibles sur le site de l’ANAP (cf. à la fin de cette fiche) peuvent être utilement consultés.

Élaborée à partir du recueil de l’expérience des membres des groupes de travail (cf. fiche de présentation générale des cartographies), cette cartographie identifie près de 150 risques, principalement concentrés sur la partie amont des processus au sein de l’hôpital et met en exergue 7 procédures présentant des risques forts en termes d’impact financier fort et/ou de probabilité, principalement rattachées au processus des produits de l’activité. A dire d’experts, il s’agit des procédures les plus sensibles dans tous les établissements sans exception et qui méritent donc un diagnostic approfondi et un dispositif de maîtrise des risques particulièrement organisé et rigoureux. Elles sont répertoriées dans le tableau ci-après.

Processus Procédure Acteurs Risque Impact financ. Probab.
Produits de l’activité : hospitalisations et actes et consultations externes Accueil médico-administratif du patient et admission du patient ORD Erreurs de facturation et /ou difficultés de recouvrement résultant d’une mauvaise qualité du recueil des différentes informations composant le dossier administratif du patient fort moyen
Recueil de l’activité : actes et consultations externes ORD Défaut d’exhaustivité et de qualité de la saisie des actes, perte d’exhaustivité de l’activité à facturer liée aux interfaces, erreurs liées à la gestion du référentiel fort moyen / fort
Recueil de l’activité : séjours ORD Codage et contrôle de la qualité et de l’exhaustivité du codage, perte d’exhaustivité des séjours à facturer liée aux interfaces, mauvaise valorisation des séjours fort moyen / fort
Facturation de la part AMO ORD Appariement des données fort moyen / faible
Télétransmission B2 (AME, CMU-C, RI) ORD Erreur dans la constitution des flux au format B2, rejets fort fort
Facturation des DMI et MO ORD Problèmes de facturation liés à la qualité et la cohérence des données fort moyen / faible
Comptes de résultat annexes Médico-Social, DNA et Ecoles ORD CL Difficulté de gestion, de comptabilisation et de recouvrement des produits spécifiques de ces activités (subventions d’exploitation, produits de l’hébergement, redevances diverses) fort moyen

Focus sur le processus « Produits de l’activité : hospitalisations et actes et consultations externes »

Les points de vigilance soulevés par les membres des groupes de travail sont rappelés ci-dessous, sans reprendre le détail des informations figurant dans la cartographie des risques.

**L’organisation interne

Le développement de procédures et de contrôles informatisés ne dispense pas de la mise en place de mesures de maîtrise des risques « administratives ». Certaines opérations ou procédures méritent une attention particulière, notamment :

- Le recueil de l’identité du patient et le recueil de ses droits constituent des tâches décisives du processus : la lecture systématique de la carte Vitale, la consultation du l’outil CDR, la vérification des données d’identité et l’adresse du patient, l’existence de procédures et d’indicateurs de gestion sont incontournables. De même, il doit exister une procédure formalisée pour traiter les situations où le patient ne peut pas présenter ses papiers (prise en charge et identité).
- L’échange d’informations entre les services et les bureaux des entrées
- La gestion des mouvements des patients
- La gestion des marqueurs de l’identité (notamment étiquettes) : vigilance sur la conservation et l’utilisation d’étiquettes alors que le dossier est clos, risque d’erreur sur la facturation d’un acte
- La corrélation entre les rendez-vous pris et la présence physique des patients, particulièrement dans le cas des séances
- La vérification globale de la prise en compte de secteurs d’activité dans la facturation : biologie, imagerie, etc.
- Les préadmissions
- Les patients 100% payants (devis, provision, pré-facturation, paiement, remboursement)
- La rapidité et la qualité du codage, quelle que soit l’organisation retenue par l’établissement pour le codage de son activité -codage centralisé ou non, la cartographie ne préconise pas une organisation en particulier (Le codage décentralisé permet au DIM de développer un premier niveau de contrôle interne).

**Le rôle du DIM

Par son action quotidienne, le DIM contribue au dispositif de maîtrise des risques comptables de l’établissement. Il entre ainsi dans ses compétences de vérifier la réalité des actes, l’exhaustivité des dossiers facturables, la complétude des dossiers, la qualité et la cohérence des données médicales recueillies, autant d’actions répondant aux critères de qualité comptable que sont la réalité, l’exhaustivité, l’exactitude.

Dans le cadre du projet de fiabilisation des comptes (et de certification des comptes pour certains établissements), l’action du DIM en matière de contrôle interne doit être décrite, renforcée si nécessaire notamment par l’appui du système d’information (cf. le point sur les systèmes d’information), parfaitement coordonnée avec l’ensemble des services concourant au processus de facturation.

Comme pour tous les acteurs de l’hôpital concernés par le contrôle interne comptable, trois aspects de son activité feront l’objet d’une attention particulière :

- ses outils de détection des anomalies,
- ses actions en termes de prévention,
- ses contrôles et corrections et son mode de retour vers les services.

Il est important de formaliser les procédures qu’il met en œuvre et de favoriser le rapprochement fonctionnel desdites procédures avec les procédures administratives afin d’élever leur degré de cohérence et éviter les redondances.

**Les systèmes d’information

De manière générale, le contrôle interne comptable repose aussi sur la qualité du système d’information, sa connaissance et sa bonne utilisation. Ce principe se vérifie pour ce cycle de gestion plus que pour tout autre : on constate un très fort impact des SIH qui devraient encore évoluer pour satisfaire aux exigences du contrôle interne comptable comme d’une facturation de qualité. Quelques exemples d’évolution sont cités ci-dessous :

  • Des échanges au sein des groupes de travail, il ressort que les outils disponibles à ce jour traitent surtout l’information a posteriori mais n’apportent pas de solution satisfaisante en amont du processus pour faciliter et contrôler le recueil de l’information selon les standards en vigueur.
    • Ainsi, il serait nécessaire d’introduire des contrôles combinés sur les règles de facturation et les règles de PMSI, ou a minima de permettre des accès réciproques au logiciel d’admission et au logiciel de PMSI.
    • Il serait aussi nécessaire de prévoir des blocs de contrôles embarqués à différentes étapes de la chaîne permettant d’alerter automatiquement sur des anomalies ou des incohérences. Par exemple : comparaison des données du logiciel d’activité avec celles du logiciel d’imagerie ; réservation de bloc opératoire non suivie d’un acte ; utilisation d’une étiquette de consultant pour un patient hospitalisé ; etc.
    • De manière générale, les applications permettant de vérifier la cohérence de la facturation doivent être développées.
  • Les interfaces entre applications constituent autant de points de fragilité du point de vue de la qualité de l’information comptable (traçabilité, piste d’audit) et devront faire l’objet d’une grande attention pour éviter toute rupture de la piste d’audit.
  • La conception même des applications peut générer des anomalies répétitives qui doivent être corrigées. Par exemple :
    • un SI fondé sur la prise de rendez-vous peut générer un risque de facturation de prestations non réalisées si le patient ne s’est pas présenté
    • non prise en charge par les applications médicales des fusions de séjour, réalisées dans les applications administratives
    • non prise en charge par les applications médicales de certains mouvements, changements de types de séjour (par exemple, transformation de séances en séjours) ou changements de numéros de séjour.
  • Le traitement des rejets de factures B2, le traitement des annulations et réémissions de factures doivent être développés et systématisés. Ces fonctionnalités sont prévues dans FIDES : un cahier des charges opposable, à destination des éditeurs de logiciel de facturation hospitalière, porte sur la gestion et le pilotage du traitement des rejets.
  • L’utilisation d’un système de vérification de l’existence de l’adresse des patients doit être généralisée afin de limiter le nombre de plis non distribués (ex : NPAI).
  • Des outils performants de recherche d’identité serait une aide pour éviter la création de doublons (action a priori) et détecter des doublons potentiels (action a posteriori). La cellule d’identito-vigilance est un acteur important de gestion du risque relatif à l’identité.

L’existence d’autres projets impactant certaines procédures

D’autres projets concourent au même objectif de qualité du processus des produits de l’activité :

- le projet FIDES dont les objectifs convergent très clairement avec ceux de la fiabilisation des comptes : qualité, exhaustivité et réalité des éléments de facturation, délais de facturation, et donc une synergie évidente dans les mesures mises en œuvre au titre des deux projets. Les mesures de maîtrise des risques et les outils éventuellement développés à cet effet serviront à la fois la qualité de la comptabilité et celle de la facturation. De même, les contrôles externes pratiqués sur la facturation constitueront des indicateurs utiles aux services comme au certificateur ultérieurement.
- le moteur de facturation DEFIS dont les développements en cours devraient répondre aux besoins de contrôles en amont de la facturation, d’exhaustivité, de qualité, de cohérence et de suivi des flux. De plus, un cahier des charges opposable à destination des éditeurs de logiciels hospitaliers est en cours de conception sur les contrôles de données en amont du moteur de facturation DEFIS en matière d’exhaustivité, de qualité et de cohérence des données.
la généralisation du PES V2 permettant la dématérialisation des flux entre ordonnateur et comptable prévue pour le 1er janvier 2015.

Enfin, le programme Hôpital numérique (feuille de route des systèmes d’information hospitaliers pour 2012-2016) comprend un axe dédié à stimuler et structurer l’offre de solutions, dont l’une des actions sera à terme de mettre en place une démarche d’homologation des solutions. La présentation du programme Hôpital numérique et le guide des indicateurs du socle commun ou palier de maturité du SIH sont consultables sur internet (Cf. rubrique « A consulter »).

Points d’attention

**Le rattachement des produits à l’exercice

Les produits de l’activité doivent être rattachés au bon exercice de manière symétrique au rattachement des charges correspondantes à ce même exercice. En particulier la valorisation de la production de décembre doit être menée de manière rigoureuse et rapide afin de minimiser l’étendue et la portée des procédures de « rattrapage » telles que LAMDA.

**Le traitement des séjours à cheval sur 2 exercices

Une méthode spécifique pour l’application du principe de rattachement au bon exercice, aux séjours en cours au 31 décembre sera ultérieurement définie.

Dès maintenant, il est souhaitable que chaque établissement tienne compte de cette contrainte et :

- identifie les séjours à cheval sur 2 exercices,
- en estime le poids financier.

 

A consulter

  • Le Guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux
  • La fiche Traitement comptable du risque de non recouvrabilité, la comptabilisation des dépréciations et des admissions en non valeur
  • Le projet FIDES
  • Le site de l’ATIH
  • Le programme Hôpital numérique
  • Le site de l’ANAP
    • Guide pratique pour la facturation des médicaments rétrocédés
    • Guide des indicateurs de facturation et de recouvrement
    • Optimiser la chaîne de facturation/recouvrement hospitalière
    • Architecture fonctionnelle cible de la facturation dans les établissements de santé MCO publics et privés
    • Recouvrement des produits hospitaliers – Guide de lecture des rejets de facturation
    • Bien gérer ses référentiels de données : un enjeu pour mieux piloter la performance de son établissement
    • Publication sur la politique d’identification des patients
    • Outil – Diagnostiquer et évaluer le processus de facturation d’un établissement
    • Outil d’évaluation de l’existant organisationnel et technique pour l’identification du patient
  • Les règles de facturation : circulaire du 19 octobre 2009