ROC est un dispositif technique intégré au logiciel de gestion administrative du patient (GAP) qui simplifie le tiers-payant avec les organismes complémentaires en dématérialisant et standardisant les échanges entre les Établissements de Santé, les Assurances Maladie Complémentaires (AMC) et la DGFiP. Il repose sur la mise en place de formats d’échanges normés, pour l’ensemble des acteurs.
ROC est piloté par les Ministères chargés de la santé et de la sécurité sociale (DGOS, DSS et DGFiP) avec l’appui de l’Agence du numérique en santé (ANS), le Ministère en charge des Finances Publiques, les fédérations hospitalières (FHF, FHP, Fnehad, Fehap et Unicancer), les trois fédérations des AMC (le Centre technique des institutions de prévoyance [CTIP], la Fédération nationale de la mutualité française [FNMF] et la Fédération française de l’assurance [FFA]) et l’Union Nationale des Organismes Complémentaires (UNOCAM).
Il s’adresse aux Établissements Publics de Santé, aux Établissements Privés Non Lucratifs, ainsi qu’aux Établissements de santé Privés à but Lucratif.
ROC représente le pendant « AMC » des projets FIDES et CDRi, tournés vers l’assurance maladie obligatoire (AMO). Il vient compléter le dispositif déjà mis en œuvre pour dispenser le patient de l’avance des frais « assurance maladie obligatoire ». L’objectif est ambitieux : dématérialiser et systématiser les échanges entre les hôpitaux et les organismes d’AMC. Pour ce faire, les services en ligne mis à disposition des établissements par les AMC leur permettent de connaître, en temps réel, les éléments de couverture d’un assuré, de simuler la prise en charge de ses prestations hospitalières et pour exigence particulières (chambre particulière, repas accompagnant…), de calculer avec exactitude le montant à facturer à l’AMC et, par conséquent, le reste à charge pour le patient.
Ainsi, le patient est mieux informé du montant qu’il doit acquitter et les démarches sont simplifiées pour l’équipe administrative hospitalière. Par ailleurs, grâce à la télétransmission des factures, l’application du tiers payant aux établissements est facilitée, ce qui constitue un autre bénéfice pour le patient.
Enfin, l’organisme complémentaire du patient est informé en temps réel de l’hospitalisation du patient et de sa sortie, ce qui lui permet de mobiliser les prestations d’accompagnement prévues à son contrat, en particulier dès son retour à domicile.
Une simplification des échanges
Phase 1 : En amont de la venue du patient, ses données de couverture AMC sont vérifiées. Le patient est informé si ses données ne sont plus valables. Le cas échéant, il est invité à mettre à jour ses informations et à compléter son dossier administratif.
Phase 2 : Le jour de la venue du patient, ses données de couverture AMC sont collectées (si elles ne l’ont pas déjà été) et vérifiées par le système d’information hospitalier. En hospitalisation, un service permet de simuler le montant que prendrait en charge l’AMC sur la base des prestations décrites par l’établissement. Le patient est alors informé de l’existence éventuelle d’un reste à charge. Les modalités de recouvrement prévues par l’établissement (paiement à l’entrée, paiement à la sortie, paiement par débit carte) sont appliquées.
Phase 3 : Tout au long du séjour en hospitalisation, de nouvelles simulations de la part prise en charge par l’AMC sont réalisées si des modifications interviennent. Le patient peut alors être informé de l’évolution de son reste à charge en temps réel.
Phase 4 : A la sortie du patient ou a posteriori, l’AMC calcule la part qu’elle prend en charge et la transmet à l’établissement avec un engagement de paiement. La facture AMC est ensuite télétransmise. Quelques jours plus tard, l’AMC transmet son retour (rejet ou acceptation) à l’établissement sous forme dématérialisée et, s’il y a lieu, effectue le virement dans un délai maximum de 12 jours.
| Apporte la garantie, grâce à de nouveaux web services, que le patient est couvert par un organisme complémentaire | Permet de connaître en temps réel la part prise en charge par l’AMC et d’informer le patient de son reste à charge | Facilite la facturation et le recouvrement de la part AMC, sur la base d’échanges dématérialisés |
Les bénéfices apportés par le dispositif ROC
| Garantie d’une prise en charge du tiers payant sur la part complémentaire pour tous les patients bénéficiant d’une complémentaire santé Simplification du parcours administratif du patient : - absence d’avance de frais - diminution des démarches administratives avec l’hôpital et avec sa complémentaire santé - un contact administratif unique à l’hôpital - l‘information en temps réel du montant pris en charge par sa complémentaire et d’un éventuel montant restant à sa charge |
D’un point de vue financier : connaissance en temps réel du montant pris en charge par l’AMC ; sécurisation des recettes ; gain de trésorerie D’un point de vue gestion : contrat unique pour contractualiser avec l’ensemble des complémentaires santé ; réduction des coûts de gestion de facturation et de recouvrement. |
Gain de temps : Suppression de la gestion des prises en charge auprès des complémentaires santé et réduction drastique du délai de paiement des factures Gain d’efficacité : Suppression des rejets et du contentieux |
Accord national de pilotage du dispositif ROC
L’accord national de pilotage du dispositif ROC a été signé entre l’État, représenté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (DGOS, DSS, DGFIP), les fédérations représentant les organismes complémentaires d’assurance maladie (FNMF, FFA, CTIP), l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam), ainsi que les fédérations hospitalières (FHF, FHP, Fnehad, Fehap et Unicancer), en présence de l’ANS et de la Cnam.
Il a pour objet de définir les rôles et responsabilités des acteurs du dispositif ROC visant à dématérialiser les flux d’information et financiers dans le cadre du tiers payant, en mettant à disposition des établissements de santé et des AMC les outils nécessaires aux échanges liés à la facturation.
Cet accord national est disponible ci-dessous en téléchargement :
Accord cadre initial
L’accord national de pilotage du dispositif ROC a été initialement signé le 18 mai 2021 et publié sur le site du ministère chargé de la santé.
L’avenant 1 à l’accord national
L’avenant 1 à l’accord national de pilotage du dispositif ROC, approuvé par le comité stratégique ROC du 12 décembre 2022, prend en compte l’extension du périmètre ROC aux établissements privés à but lucratif dits « ex-OQN » et aux domaines d’activité de soins médicaux et de réadaptation (SSR/SMR) et de psychiatrie pour tous les établissements de santé.
Règlement intérieur
L’accord national fixe les modalités de gouvernance du dispositif technique ROC et définit notamment les attributions du comité de pilotage. Celui-ci est habilité à créer des commissions techniques consultatives qui lui sont rattachées.
Le règlement intérieur, soumis à l’approbation du comité stratégique du Dispositif ROC, fixe les attributions et règles de fonctionnement des commissions techniques consultatives.
Note d’information
Au Bulletin officiel Santé - Protection sociale - Solidarité de mars 2023, une note d’information précise les modalités de la généralisation de ROC.
La note N° DGOS/PF5/2023/22 du 22 février 2023 a pour objet de préciser les modalités de déploiement du dispositif ROC pour le remboursement des organismes complémentaires par les établissements de santé visés aux a, b, c et d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale qui mettent en œuvre le tiers payant pour la part complémentaire de façon dématérialisée.
Elle précise les modalités de pilotage national et régional, le rôle de chacun des acteurs, notamment les actions à engager par les établissements de santé pour se raccorder au cercle de confiance ROC, et les modalités spécifiques au secteur public local.
Enfin, le plan national d’accompagnement à la généralisation du dispositif ROC est mis en place pour garantir aux établissements de santé un raccordement au cercle de confiance ROC dans les meilleures conditions.
Bulletin officiel Santé - Protection sociale - Solidarité n° 2023/4 du 28 février 2023 (sante.gouv.fr)
État des lieux du déploiement
Le calendrier de déploiement
Le déploiement de ROC a démarré pour les Établissements de Santé ex-DG ayant une activité de médecine – chirurgie – obstétrique – odontologie (MCOO).
Les travaux d’extension du dispositif ROC ont commencé pour les établissements ayant une activité de soins de suite et de réadaptation (SSR), dispensant des soins de psychiatrie (PSY), proposant des prestations d’hospitalisation à domicile (HAD) et pour les Établissements de Santé ex-OQN.
L’avancement des parties prenantes
La liste des établissements de santé raccordés au dispositif ROC est disponible ici :
Les éditeurs qui ont obtenu leur certification auprès du CNDA pour la généralisation de ROC sont renseignés sur le site du CNDA.
La liste des AMC intégrés au Dispositif ROC est disponible sur ce site.
Modalités du déploiement
Comment déployer ROC ?
Quels pré-requis avant de vous lancer dans ROC ?
Chaque établissement lance des actions de mobilisation et contact afin de pouvoir démarrer la préparation et disposer de l’accompagnement de votre éditeur et de l’Opérateur National de Déploiement :
– Mobilisation des acteurs de l’établissement dans le projet : Direction Générale, DAF, et DSI
– Identification du chef de projet au sein de l’établissement
– Prise de contact avec votre éditeur pour connaitre ses modalités et son calendrier
– Prise de contact avec l’Opérateur National de Déploiement via l’adresse mail DGOS-SIMPHONIE pour s’engager dans la démarche.
Dispositif d’accompagnement de l’Opérateur National de Déploiement ainsi que de votre éditeur
Si vous souhaitez mettre en place ROC, nous vous invitons d’ores et déjà à consulter notre documentation ROC :
Quel accompagnement ?
| Accompagnement collectif des établissements La DGOS a mandaté un Opérateur National de Déploiement (OND-ROC) pour accompagner les ES dans la préparation à la mise en œuvre de ROC jusqu’au raccordement au cercle de confiance ROC. L’accompagnement collectif, par « cohortes » d’établissements d’un même éditeur, est proposé via des webinaires et ateliers co-animés par l’ANS, l’OND-ROC, l’éditeur de GAP et l’Association Inter-AMC. Cet accompagnement est intégralement pris en charge par le Ministère. | |
| Accompagnement financier sur les volets techniques et métiers dans le cadre du programme Simphonie Sur le volet technique, jusqu’à 25 000 € pour la mise en œuvre de ROC et 20 000 € pour les pilotes ex-OQN Sur le volet métier, jusqu’à 80 000 € pour la révision des organisations et des processus de la chaîne AFRT |
Source :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins (PF)
14 avenue Duquesne - 75350 Paris 07 SP
Courriel : DGOS-SIMPHONIE[@]sante.gouv.fr
_