ROC : le remboursement des organismes complémentaires

Remboursement des organismes complémentaires. Pour une dématérialisation des échanges entre établissements de santé (publics et ESPIC) et complémentaires santé

Le dispositif ROC pour Remboursement des Organismes Complémentaires est l’un des chantiers emblématiques du programme SIMPHONIE.

En dématérialisant les échanges entre hôpitaux et complémentaires, ROC simplifie l’application du tiers payant sur la part complémentaire dans les établissements et facilite l’accès aux soins des patients.

ROC est un dispositif technique intégré au logiciel de gestion administrative du patient (GAP) qui simplifie le tiers-payant avec les organismes complémentaires en dématérialisant et standardisant les échanges entre les Établissements de Santé, les Assurances Maladie Complémentaires (AMC) et la DGFiP. Il repose sur la mise en place de formats d’échanges normés, pour l’ensemble des acteurs.

Il est piloté par le Ministère en charge de la Santé avec l’appui de l’Agence du numérique en santé (ANS), le Ministère en charge des Finances Publiques, les trois fédérations des AMC (le CTIP, la FNMF et la FFA) et l’Union Nationale des Organismes Complémentaires (UNOCAM).

Il s’adresse aux Établissements Publics de Santé, aux Établissements Privés Non Lucratifs, ainsi qu’aux Établissements de santé Privés à but Lucratif.

ROC simplifie les échanges entre les établissements de santé et les Organismes d’assurance maladie complémentaires.

ROC représente le pendant « AMC » des projets FIDES et CDRi, tournés vers l’assurance maladie obligatoire (AMO). Il vient compléter le dispositif déjà mis en œuvre pour dispenser le patient de l’avance des frais « assurance maladie obligatoire ». L’objectif est ambitieux : dématérialiser et systématiser les échanges entre les hôpitaux et les organismes d’AMC. Pour ce faire, les services en ligne mis à disposition des établissements par les AMC leur permettent de connaître, en temps réel, les éléments de couverture d’un assuré, de simuler la prise en charge de ses prestations hospitalières et pour exigence particulières (chambre particulière, repas accompagnant…), de calculer avec exactitude le montant à facturer à l’AMC et, par conséquent, le reste à charge pour le patient.

Ainsi, le patient est mieux informé du montant qu’il doit acquitter et les démarches sont simplifiées pour l’équipe administrative hospitalière. Par ailleurs, grâce à la télétransmission des factures, l’application du tiers payant aux établissements est facilitée, ce qui constitue un autre bénéfice pour le patient.

Enfin, l’organisme complémentaire du patient est informé en temps réel de l’hospitalisation du patient et de sa sortie, ce qui lui permet de mobiliser les prestations d’accompagnement prévues à son contrat, en particulier dès son retour à domicile.

 

Une simplification des échanges

Phase 1 : En amont de la venue du patient, ses données de couverture AMC sont vérifiées. Le patient est informé si ses données ne sont plus valables. Le cas échéant, il est invité à mettre à jour ses informations et à compléter son dossier administratif.

Phase 2 : Le jour de la venue du patient, ses données de couverture AMC sont collectées (si elles ne l’ont pas déjà été) et vérifiées par le système d’information hospitalier. En hospitalisation, un service permet de simuler le montant que prendrait en charge l’AMC sur la base des prestations décrites par l’établissement. Le patient est alors informé de l’existence éventuelle d’un reste à charge. Les modalités de recouvrement prévues par l’établissement (paiement à l’entrée, paiement à la sortie, paiement par débit carte) sont appliquées.

Phase 3 : Tout au long du séjour en hospitalisation, de nouvelles simulations de la part prise en charge par l’AMC sont réalisées si des modifications interviennent. Le patient peut alors être informé de l’évolution de son reste à charge en temps réel.

Phase 4 : A la sortie du patient ou a posteriori, l’AMC calcule la part qu’elle prend en charge et la transmet à l’établissement avec un engagement de paiement. La facture AMC est ensuite télétransmise. Quelques jours plus tard, l’AMC transmet son retour (rejet ou acceptation) à l’établissement sous forme dématérialisée et, s’il y a lieu, effectue le virement dans un délai maximum de 12 jours.

En résumé, ROC
apporte la garantie, grâce à de nouveaux web services, que le patient est couvert par un organisme complémentaire permet de connaître en temps réel la part prise en charge par l’AMC et d’informer le patient de son reste à charge facilite la facturation et le recouvrement de la part AMC, sur la base d’échanges dématérialisés

 

Accord national de pilotage du dispositif ROC

L’accord national de pilotage du dispositif ROC a été signé mardi 18 mai 2021 entre l’État, représenté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (DGOS, DSS, DGFIP), les fédérations représentant les organismes complémentaires d’assurance maladie (FNMF, FFA, CTIP), l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam), ainsi que les fédérations hospitalières (FHF, FHP, Fnehad, Fehap et Unicancer), en présence de l’ANS et de la Cnam.

 

 

Le calendrier

Le déploiement de ROC a démarré pour les Établissements de Santé ex-DG ayant une activité de médecine – chirurgie – obstétrique – odontologie (MCOO) ; il concerne également les prestations d’hospitalisation à domicile (HAD). Les travaux d’extension du dispositif ROC ont commencé pour les établissements ayant une activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) et dispensant des soins de psychiatrie (PSY) et pour les Établissements de Santé ex-OQN.

xlsx Liste des établissements de santé raccordés au dispositif ROC - 20 septembre (...) Téléchargement (20 ko)

 

Les modalités d’accès : contactez votre éditeur de logiciel de facturation pour connaître l’offre ROC. Les éditeurs qui ont obtenu leur certification auprès du CNDA pour la généralisation de ROC sont renseignés sur le site du CNDA.

La liste des AMC intégrés au Dispositif ROC est disponible sur ce site.