Le projet ROC

Remboursement des organismes complémentaires. Pour une dématérialisation des échanges entre établissements de santé (publics et ESPIC) et complémentaires santé

Le projet ROC (Remboursement des Organismes Complémentaires) est l’un des chantiers emblématiques du programme SIMPHONIE.
En dématérialisant les échanges entre hôpitaux et complémentaires, ROC vise à simplifier l’application du tiers payant généralisé dans les établissements et, ainsi, à renforcer l’accès aux soins des patients.

Le projet ROC est piloté par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) en association avec la direction générale des finances publiques (DGFiP), l’agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé) qui fournit un appui au pilotage opérationnel, et les 3 fédérations des organismes d’assurance maladie complémentaire (AMC) : le CTIP, la FNMF et la FFA, membres de l’UNOCAM. Son expérimentation débute en 2017.

 

Un autre mode de relations entre acteurs

ROC représente le pendant « AMC » des projets FIDES et CDRi, tournés vers l’assurance maladie obligatoire (AMO). Il vient compléter le dispositif déjà mis en œuvre pour dispenser le patient de l’avance des frais « assurance maladie obligatoire ». L’objectif est ambitieux : dématérialiser et systématiser les échanges entre les hôpitaux et les organismes d’AMC. Pour ce faire, les services en ligne mis à disposition des établissements par les AMC leur permettront de connaître, en temps réel, les éléments de couverture d’un assuré, de simuler la prise en charge de ses prestations hospitalières, de calculer avec exactitude le montant à facturer à l’AMC et, par conséquent, le reste à charge pour le patient.

Ainsi, le patient sera mieux informé du montant qu’il devra acquitter et les démarches seront simplifiées pour l’équipe administrative hospitalière. Par ailleurs, grâce à la télétransmission des factures, l’application du tiers payant aux établissements sera facilitée, ce qui constitue un autre bénéfice pour le patient.

Enfin, l’organisme complémentaire du patient sera informé en temps réel de l’hospitalisation du patient et de sa sortie, ce qui lui permettra de mobiliser les prestations d’accompagnement prévues à son contrat, en particulier dès son retour à domicile.

 

Une simplification des échanges

Phase 1 : En amont de la venue du patient, ses données de couverture AMC sont vérifiées. Le patient est informé si ses données ne sont plus valables. Le cas échéant, il est invité à mettre à jour ses informations et à compléter son dossier administratif.

Phase 2 : Le jour de la venue du patient, ses données de couverture AMC sont collectées (si elles ne l’ont pas déjà été) et vérifiées par le système d’information hospitalier. En hospitalisation, un service permet de simuler le montant que prendrait en charge l’AMC sur la base des prestations décrites par l’établissement. Le patient est alors informé de l’existence éventuelle d’un reste à charge. Les modalités de recouvrement prévues par l’établissement (paiement à l’entrée, paiement à la sortie, paiement par débit carte) sont appliquées.

Phase 3 : Tout au long du séjour en hospitalisation, de nouvelles simulations de la part prise en charge par l’AMC sont réalisées si des modifications interviennent. Le patient est alors informé de l’évolution de son reste à charge en temps réel.

Phase 4 : A la sortie du patient ou a posteriori, la part AMC est calculée, donnant lieu à un engagement de paiement. La facture AMC est ensuite télétransmise. Quelques jours plus tard, l’AMC transmet son retour (rejet ou acceptation) à l’établissement sous forme dématérialisée et, s’il y a lieu, effectue le virement.

En résumé, ROC
apporte la garantie, grâce à de nouveaux web services, que le patient est couvert par un organisme complémentaire permet de connaître en temps réel la part prise en charge par l’AMC et d’informer le patient de son reste à charge facilite la facturation et le recouvrement de la part AMC, sur la base d’échanges dématérialisés

 

Une documentation de référence

En décembre 2016, la documentation technique à destination des éditeurs de logiciels de gestion administrative des patients (GAP) a été mise en ligne sur le site complementairesante.fr :

Corpus documentaire constituant le cahier des charges ROC
Principes généraux Présente les principes généraux sur lesquels le projet repose, explicite l’ensemble du processus et décrit les moyens à mettre en œuvre
Cahier des charges HospiAMC

Règles de gestion

Définit les règles de gestion pour l’usage de la norme HospiAMC (offre de services en ligne des AMC) dans le cadre de ROC
Cadre d’interopérabilité INTER-AMC Pour les AMC et les établissement : modalités techniques de mise en œuvre des web services de la norme HospiAMC
Cahier des charges Facturation paiement et retour Norme DRE (Demande de Remboursement Électronique) pour les établissements de santé & norme retour
Annuaire AMC Modalité de recueil des adresses de routage des services AMC pour les établissements
Annuaire Établissements Modalités de recueil des coordonnées bancaires des établissement
Guide d’implémentation à destination des acteurs
pdf Guide d’implémentation à destination des éditeurs hospitaliers. Téléchargement (3.3 Mo)
Modalités d’intégration des services HospiAMC dans le cadre des Systèmes d’Information Hospitaliers (SIH)

 

Cette mise à disposition de la documentation technique en vue de son appropriation par les acteurs marque le début de la phase d’expérimentation de ROC sur le champ MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie), y compris en hospitalisation à domicile. Les managers hospitaliers ainsi que les éditeurs de logiciels de GAP se sont d’ores et déjà engagés dans la démarche. Aux côtés des AMC, 3 opérateurs joueront un rôle moteur pour les accompagner : le GIE SESAM-Vitale, l’ASIP Santé et l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP).

 

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