La foire aux questions - médecine

Liste des acronymes

ARS : agence régionale de santé
CDE : contrat début d’exercice
CESP : contrat d’engagement de service public
CNG : centre national de gestion
DES : diplôme d’études spécialisées
DGOS : direction générale de l’offre de soins
ECN : épreuves classantes nationales
FST : formation spécialisée transversale
Loi HPST : loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Loi OTSS : loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé
PSRS : plan stratégique régional de santé
UFR : unité de formation et de recherche

 

Généralités

Le contrat d’engagement de service public (CESP), créé par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 et réformé par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) du 24 juillet 2019, peut être conclu par :

- Les étudiants de 2ème cycle des études de médecine et d’odontologie
- Les étudiants de 3ème cycle des études de médecine et d’odontologie
- Les praticiens à diplôme étranger hors Union européenne autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine ou en odontologie.

En contrepartie d’une allocation mensuelle de 1 200€ qui leur est versée, les bénéficiaires s’engagent pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour 2 ans minimum - à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation, dans des lieux d’exercice spécifiques dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins.

Souscrire un CESP, c’est bénéficier d’un accompagnement individualisé durant toute la formation et d’un soutien au moment de l’installation ou de la prise de fonctions.

Sur quels textes législatifs et réglementaires repose ce dispositif ?

L’article L.632-6 du code de l’éducation instaure un contrat et une allocation d’engagement de service public à destination des étudiants en médecine, en odontologie et des PADHUE. Les textes applicables varient selon la date de signature du CESP :

Pour les étudiants ayant signé leur contrat avant le 1er janvier 2020 :

- Le décret n°2010-735 du 29 juin 2010
- L’arrêté du 27 juillet 2010 relatif aux modalités de sélection des bénéficiaires du contrat d’engagement de service public, d’attribution et de suspension de l’allocation prévue à l’article L. 632-6 du code de l’éducation
- L’arrêté du 27 juillet 2010 relatif au montant et aux modalités de versement de l’allocation prévue en application du décret n° 2010-735 du 29 juin 2010
- L’arrêté du 24 juin 2011 relatif aux modalités de calcul de l’indemnité mentionnée à l’article L. 632-6 du code de l’éducation

Pour les étudiants ayant signé leur contrat depuis le 1er janvier 2020 :

- Le décret n° 2020-268 du 17 mars 2020
- L’arrêté du 26 mai 2020 relatif à la composition et aux modalités d’examen du dossier de candidature, au modèle type de contrat et aux conditions de suspension et de résiliation du contrat d’engagement de service public, pris en application des articles R. 631-24-2, R. 631-24-4 et R. 631-24-7 du code de l’éducation
- L’arrêté du 26 mai 2020 relatif au montant et aux modalités de versement de l’allocation mensuelle pris en application de l’article R. 631-24-8 du code de l’éducation
- L’arrêté du 26 mai 2020 relatif aux modalités de calcul, de notification et de perception de l’indemnité et de la pénalité prises en application de l’article R. 632-24-16 du code de l’éducation

Un arrêté annuel détermine, pour chaque année universitaire, le nombre de contrats d’engagement de service public proposés par chaque unité de formation et de recherche de médecine ou d’odontologie ou composante universitaire.

Pourquoi l’avoir créé ?

La création de cet outil vise, d’une part, à répondre au constat d’inégalité territoriale d’accès aux soins et, d’autre part, à démocratiser l’accès aux études de santé en rendant possible leur financement pour les étudiants les moins favorisés.
Aussi, il est apparu nécessaire de faciliter une meilleure répartition des flux de diplômés en médecine, en complément des mesures de répartition prévues par la « filiarisation » des postes d’internes et cela, dans une perspective incitative.

Comment cela fonctionne-t-il ?

Le contrat d’engagement de service public ouvre droit au versement d’une allocation mensuelle de 1200 euros brut par mois, pendant les études de médecine.

En contrepartie, les signataires s’engagent à exercer leurs fonctions dans des zones identifiées par les ARS où l’offre médicale fait défaut. Plusieurs modes d’exercice sont possibles : exercice libéral (équipes de soins primaires, maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), cabinet de groupe) mais avec l’obligation de pratiquer les tarifs conventionnés durant l’engagement de service public, exercice salarié (centres de santé, établissements de santé, MSP sous conditions etc.) ou mixte.

Le lieu d’exercice peut revêtir la forme d’un exercice mixte entre différentes structures, mais toutes doivent être situées dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Sauf cas particulier du dispositif 400 MG où les médecins généralistes peuvent partager leur temps entre un établissement de santé hors zonage et une structure ambulatoire en zonage. Dans ce cas, les médecins doivent exercer 24 mois pour rétrocéder 12 mois de CESP. Le remplacement peut, sous certaines conditions, constituer un rendu de CESP, comme indiqué plus tard dans cette FAQ.

Qui peut en bénéficier et à quel stade des études ?

Les allocataires du CESP peuvent être :

- Les étudiants en médecine et d’odontologie, dès le début du deuxième cycle des études médicales jusqu’à l’obtention du diplôme d’Etat de docteur en médecine, c’est-à-dire au total 6 ans d’études minimum pour un médecin généraliste
- Les étudiants de 3ème cycle des études de médecine et odontologie, à tous les stades de leur 3ème cycle et jusqu’à l’obtention du diplôme d’Etat de docteur en médecine et du DES
- Les praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (PADHUE) autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine ou en odontologie.

Il convient de noter que le signataire ne peut s’engager pour une partie seulement de ses études, sous réserve des différents cas de suspension prévus par la réglementation.

L’engagement s’entend à compter de la date de signature du contrat et jusqu’à la fin de la période d’exercice due en application du CESP.

Quelle est la durée de l’engagement ?

La durée de l’engagement est égale à celle du versement de l’allocation pendant la période de formation et ne peut être inférieure à 2 ans. A titre d’exemples :

- Un étudiant qui perçoit pendant 5 années l’allocation au titre du CESP s’engage à exercer en zone définie comme prioritaire par les ARS pendant les 5 premières années de son activité professionnelle
- Un étudiant qui s’engage lors de sa dernière année d’internat et soutient sa thèse pendant son internat devra exercer pendant les 2 années minimales requises dans l’une des zones prioritaires.

En plus d’éventuelles indemnités de l’État versées par les CHU de rattachement (indemnités de frais de transports ou d’hébergement par exemple), le signataire d’un CESP perçoit l’allocation pendant l’intégralité de son cursus, sans possibilité d’interruption sauf cas particuliers mentionnés ci-après.

Par conséquent, l’engagement d’un étudiant ou d’un interne à exercer en zone prioritaire sera à hauteur du nombre d’années d’études qu’il lui reste à poursuivre à compter de la signature du contrat et au minimum de 2 ans.

Combien de contrats sont offerts ?

Chaque UFR de médecine ou composante universitaire dispose d’un quota annuel de contrats fixé par arrêté interministériel et organise, dans ce cadre, un appel à candidatures en début d’année universitaire. Au titre de l’année universitaire 2021-2022, 798 contrats étaient offerts aux étudiants de 2ème et 3ème cycles des études de médecine et d’odontologie. Suite à une évaluation nationale annuelle du dispositif et des besoins de santé, le nombre de contrats offerts est maintenu ou revu en constituant ainsi au fil des années un vivier de signataires.

Comment le dispositif est financé ?

Ce dispositif est financé par des crédits d’assurance-maladie issus du FIQCS et attribués au CNG qui assure le versement de l’allocation aux étudiants.

Quelle est la procédure à suivre pour l’étudiant qui souhaite déposer une demande ?

Le candidat dépose son dossier de demande auprès de l’UFR de médecine dans laquelle il est inscrit. Chaque UFR détermine le calendrier de dépôt de dossier et de réunion de la commission de sélection. Toutefois, la commission doit transmettre au plus tard le 15 janvier de chaque année les listes principales et complémentaires des candidats retenus.

Ensuite, dans chaque UFR, une commission de sélection examine le dossier du candidat et procède à une évaluation de son projet professionnel et de ses résultats universitaires, ainsi que de tout autre élément que l’étudiant aurait souhaité valoriser dans son dossier.

Le choix se fait avant tout sur la qualité du projet professionnel et les motivations du candidat pour exercer dans un territoire en tension. A titre subsidiaire, des critères sociaux spécifiques détaillés par le candidat dans son dossier pourront également être pris en compte.

La commission comprend notamment le doyen, le directeur général de l’ARS, des représentants des médecins en exercice dans la région et des étudiants.

Le directeur général de l’ARS dispose d’une voix prépondérante au sein de la commission, il a donc la possibilité d’inscrire un candidat sur la liste des retenus même si la commission est partagée sur le dossier.

La commission constitue une liste principale et une liste complémentaire. Depuis 2020, la liste complémentaire pourra compter un nombre de lauréats au plus égal à quatre fois le nombre de contrats ouverts au titre de l’année universitaire pour l’UFR concernée.

Il convient d’attirer l’attention des candidats sur le fait que le 1er versement n’intervient pas avant le mois de juin N+1 avec rétroactivité au 1er octobre pour les étudiants du 2ème cycle et au 1er novembre pour les étudiants du 3ème cycle. En effet, le CNG ne peut proposer les contrats aux candidats qu’après publication de l’arrêté fixant le nombre de CESP pouvant être signé.

Voir la page Comment candidater au CESP ?

Avec qui l’étudiant signe-t-il le contrat ? Qui verse l’allocation ?

L’UFR transmet, au plus tard le 15 janvier de chaque année, au CNG la liste des étudiants et des internes retenus.
Le CNG propose alors un contrat à chaque candidat inscrit sur la liste principale, puis complémentaire le cas échéant. Le candidat dispose d’un délai de réflexion de 30 jours avant de retourner son contrat signé au CNG.

Le CNG signe ce dernier, le notifie à l’intéressé et se charge ensuite du versement de l’allocation et du suivi du candidat (puis du médecin) jusqu’à la fin de l’engagement.

Dans le cas où un candidat ne retourne pas son contrat dans un délai de 30 jours, les candidats suivants sur la liste complémentaire se voient proposer, par ordre de classement sur la liste, un contrat jusqu’à épuisement de celle-ci.

Par ailleurs, au sein d’une même UFR, les contrats proposés aux candidats de médecine peuvent être ventilés aux candidats d’odontologie et PADHUE et inversement si, après proposition des contrats à l’ensemble des candidats retenus sur listes principale et complémentaire d’une filière, des CESP restent encore à pourvoir. Enfin, une nouvelle répartition régionale des contrats peut avoir lieu en cours d’année, en fonction du nombre de contrats restant à signer dans certaines UFR et des candidats retenus en liste complémentaire dans d’autres.

A réception du contrat signé, le CNG initie :

- Le versement de l’allocation, rétroactif au 1er octobre de l’année universitaire pour les étudiants de 2ème cycle et au 1er novembre pour les étudiants de 3ème cycle ;
- Le décompte des mois d’engagement.

 

L’allocation

A combien s’élève l’allocation ?

L’allocation s’élève à 1 200 € brut par mois, imposables et assujettis à la contribution sociale généralisée (CSG) ainsi qu’à la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), ce qui correspond à un montant net de 1 106,88 €.

L’allocation peut-elle être suspendue pendant les études ?

Durant les études, certains congés peuvent donner droit à la suspension de l’allocation (minimum un mois) et donc du calcul de la durée d’engagement, sur demande expresse du bénéficiaire : congé pour maternité/paternité, adoption, maladie, mise en disponibilité pour maladie du conjoint, pour convenances personnelles, etc.

Le signataire qui souhaite obtenir une suspension temporaire du versement de l’allocation doit adresser sa demande au directeur général du CNG avec les justificatifs permettant d’attester du congé, de l’accident ou de la mise en disponibilité ouvrant droit à cette suspension.

Il doit informer sans délai le directeur général du CNG de toute modification de la durée de suspension du versement de l’allocation. S’il ne le fait pas, le versement de l’allocation reprend au terme prévu.

S’il choisit de ne pas solliciter une suspension de l’allocation, le CNG continue le versement tous les mois mais cette durée continue à incrémenter la durée d’engagement.

En outre, un étudiant ayant signé un CESP pendant le deuxième cycle des études de médecine peut demander à suspendre le versement de l’allocation pendant son troisième cycle. Cette suspension prend effet au 1er janvier qui suit sa prise de fonctions d’interne et court jusqu’à son installation ou sa prise de fonctions.

Pour obtenir cette suspension, l’étudiant doit adresser une demande au directeur général du CNG dans les 30 jours qui suivent le premier jour de sa prise de fonctions d’interne.

Que se passe-t-il en cas de redoublement d’un étudiant sous contrat ? L’allocation peut-elle être suspendue puis reprise l’année suivante ?

En cas de redoublement, les étudiants continuent à percevoir l’allocation normalement et le délai écoulé s’ajoute au délai d’engagement à servir en zone sous-dotée. Dans ce cas, il n’existe pas de possibilité de solliciter une suspension du versement de l’allocation.

Cette allocation est-elle cumulable avec les bourses ou d’autres aides sur critères sociaux allouées par les centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (CROUS) ou par des conseils généraux ou régionaux ?

Cette allocation est source de revenus et, compte tenu de son montant, elle donne lieu à une imposition susceptible de réduire les aides allouées sur critères sociaux : bourses, accès à un logement universitaire, aide au logement, etc.

Est-elle cumulable avec des dispositifs similaires au CESP, tels que les bourses offertes par les collectivités territoriales ?

Aucun texte n’interdit ces cumuls, mais il convient toutefois de souligner que la réalisation de deux obligations d’exercice en même temps semble difficile à conjuguer.

En effet, il se peut qu’aucun lieu d’exercice prioritaire dans le département ou la région qui a versé une bourse « collectivité territoriale » ne soit offert à un interne qui aurait cumulé les deux dispositifs en fin de cursus, dans le cadre du contrat d’engagement de service public. Le futur médecin, lors de sa dernière année d’études, se trouverait donc dans l’obligation de choisir un poste dans le département ou la région au titre de sa 1ère bourse mais également un lieu d’exercice prévu dans la liste nationale.

Il lui serait alors impossible de remplir simultanément ses deux obligations et il devrait rembourser la totalité des sommes dues au titre de la rupture de l’un des deux dispositifs.

A ce titre, il convient de rappeler que, dans le cadre du CESP, la somme à rembourser (montants perçus + pénalités) peut dépasser les 100 000 € pour un étudiant qui a signé en début de cursus médical.

Cette allocation permet-elle de cumuler des trimestres de cotisation retraite ?

Bien que les sommes versées au titre de cette allocation constituent des revenus au sens fiscal et soient imposables et assujetties à la contribution sociale généralisée (CSG) ainsi qu’à la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), elles ne permettent pas de cumuler des trimestres de cotisation pour la retraite.

 

Les choix offerts au cours du dispositif

Y-aura-t-il autant de postes ouverts que de candidats ? Y-a-t-il risque d’inadéquation dans une région ?

En médecine, il existe une inadéquation dans plusieurs régions. Le taux d’inadéquation a été maintenu jusqu’à la réforme du dispositif mais la suppression des candidatures au CESP pour les étudiants de 1er cycle a augmenté l’inadéquation, par la perte de candidats. Néanmoins, les dispositifs de fongibilité et l’ouverture du CESP aux étudiants d’odontologie et aux praticiens à diplôme étranger hors Union européenne autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine ou en odontologie sont deux leviers permettant à l’avenir de diminuer l’inadéquation.

Un signataire d’un CESP peut-il faire évoluer son projet professionnel ?

Le projet professionnel présenté lors de la commission de sélection des candidatures conditionne l’entrée d’un candidat dans le dispositif du CESP et détermine le déroulement de son engagement et de la liste des lieux d’exercice, dans la limite des dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

Tout signataire souhaitant faire évoluer son projet professionnel en termes de spécialité choisie ou envisagée doit impérativement se rapprocher dans les meilleurs délais du référent CESP de l’ARS dont il dépend afin de s’assurer que cette évolution répond aux besoins de la région.

De même, tout signataire souhaitant faire évoluer son projet professionnel en termes de région d’installation souhaitée doit impérativement se rapprocher dans les meilleurs délais des référents CESP respectifs de l’ARS dont il dépend et de l’ARS de la région dans laquelle il souhaiterait s’installer, afin de s’assurer que cette évolution répond aux besoins de la région d’installation.

Il est possible de changer de lieu d’exercice jusqu’à la validation de la thèse et du DES. De même après une première installation en zone sous dense (ZIP ou ZAC), il est possible de changer de lieu d’exercice France Entière en tenant compte du zonage en vigueur dans chaque région afin de continuer à s’installer dans une ZIP ou une ZAC.

Comment se fait le choix des postes d’internat offerts après le passage des épreuves permettant l’accès au 3ème cycle ?

Tous les étudiants, signataires ou non d’un CESP, passent les épreuves nationales d’accès au 3ème cycle dans les mêmes conditions. A l’issue de ces épreuves, ils se voient tous attribuer un rang de classement national.

En revanche, une distinction est faite dans la procédure de choix de poste.

Après le passage des examens nationaux, les étudiants qui ont déjà signé un contrat choisissent leur poste d’interne sur une liste spécifique nationale, établie par le ministère chargé de la santé sur la base des propositions des ARS, en fonction de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités.

Cette liste spécifique propose un nombre de postes au moins égal au nombre de signataires d’un CESP présents aux épreuves, comme c’est le cas pour la liste générale. Cette liste, qui répartit des postes par discipline, spécialité et subdivision, est publiée par arrêté courant juillet de chaque année comme l’est la liste générale.

En revanche, ces étudiants choisissent un poste en fonction de leur seul rang de classement national, comme tous les autres candidats issus des examens nationaux sans que leur projet initial ne soit pris en compte à ce stade, afin de conserver un strict principe d’égalité au sein de la catégorie des étudiants signataires du CESP.

Ensuite, l’internat se déroule exactement dans les mêmes conditions que celui des autres internes de sa spécialité. Le choix des stages se fait donc en fonction du rang de classement national de l’étudiant.

Que doit faire un externe qui a déposé un projet pour une discipline et une région d’installation précises dont le rang de classement à l’issue des épreuves nationales ne lui permet pas de prendre un poste dans cette discipline ou dans cette région ?

Au printemps, les ARS sollicitent les signataires du CESP de 6e année afin de connaître leur choix définitif de spécialité et de subdivision. En fonction de leur choix (choix de subdivision hors région), les ARS doivent prendre l’attache des ARS des autres régions concernées pour consolider les dossiers. La liste nominative est ensuite adressée au Ministère qui ouvre un nombre de postes CESP en conséquence dans chacune des subdivisions concernées. Ce choix exprimé ne vaut cependant pas attribution de la subdivision et/ou de la spécialité qui ne sont accessibles qu’en fonction du rang de classement à l’issue du concours de la 6ème année.

A l’issue des épreuves nationales, lors des choix de disciplines, spécialités et subdivision, la liste spécifique pour les signataires d’un CESP est établie par la DGOS en relation avec les ARS afin de répondre aux besoins de santé des régions à moyen terme.

Si l’étudiant signataire ne se trouve pas en mesure de faire un choix correspondant à son projet professionnel, il devra effectuer un autre choix parmi les possibilités que lui offre son rang de classement national au sein de la liste spécifique.

En dernier recours, et avant le choix, il est aussi possible au signataire de se désengager du CESP dans les conditions prévues par les textes réglementaires et sous condition de remboursement des allocations perçues et du versement des pénalités, afin de choisir un poste dans la liste générale en fonction de son rang de classement.

Exemple : un étudiant est sélectionné sur un projet professionnel visant, dans une région donnée, l’exercice de la pédiatrie dans une zone prioritaire au regard du Schéma Régional de Santé.

A l’issue des épreuves nationales, plusieurs possibilités sont envisageables en fonction de son rang de classement national :

- L’étudiant peut opter pour la pédiatrie dans la région souhaitée
- L’étudiant peut opter pour la pédiatrie mais dans une autre région ou en médecine générale dans sa région : libre à lui de hiérarchiser ses priorités. Il est à noter que c’est en dernière année d’études que se font les choix de lieux d’exercice sur une liste nationale. Ce futur médecin n’est donc pas contraint par sa région de formation et pourra s’installer dans la région qu’il souhaite, en fonction des possibilités offertes dans sa spécialité par cette liste
- L’étudiant ne peut opter ni pour la pédiatrie ni pour sa région : il devra se résoudre à choisir un poste parmi ceux auxquels il a accès.

Ces contraintes font partie des éléments à évaluer lors de la signature du contrat.

Les internes devront-ils changer de spécialité ?

Non, les internes n’ont pas à changer de spécialité. En effet si leur candidature au cours de leur 3ème cycle est retenue lors de la commission de sélection, c’est que leur spécialité répond aux besoins de leur région de formation.

Les étudiants signataires d’un CESP ont-ils également la possibilité de repasser leur internat, au cas où leur classement ne les satisfait pas ? Le droit au remords et le changement de pré-choix existent-ils pour les signataires d’un CESP ?

Le droit au remords et le changement de pré-choix ne sont pas remis en question, de même que le droit au redoublement des ECN en qualité d’interne. Ils sont toujours valables mais les internes signataires d’un CESP ne peuvent exercer leur droit au remords ou leur changement de pré-choix que vers des spécialités offertes dans la liste spécifique CESP l’année où ils ont passé les ECN et dans la limite de leur rang de classement.

Si aucune spécialité ne permet ce droit au remords sur la liste CESP, les signataires d’un CESP peuvent également demander un droit au remords ou un changement de pré-choix vers des spécialités offertes dans la liste générale l’année où ils ont passé les examens nationaux dans la limite de leur rang de classement s’ils se désengagent du CESP dans les conditions prévues par les textes réglementaires et sous réserve de remboursement des allocations perçues et du versement des pénalités.

Ai-je une certitude concernant la spécialité que je vais exercer ?

Un étudiant qui signe un CESP ne pourra réellement choisir sa spécialité qu’à l’issue des épreuves nationales comme les autres étudiants mais au sein d’une liste spécifique et selon son rang de classement national.

A noter que les spécialités autres que médecine générale ne représentent plus que 10 % du total des spécialités proposées sur la liste CESP (pour 2021-2022, sur les 266 postes ouverts sur la liste CESP, 238 concernaient la médecine générale, seulement 28 d’autres spécialités France Entière).

L’ouverture d’une spécialité autre que médecine générale nécessite l’obtention d’un accord des coordonnateurs de filières concernés dans la mesure où le poste CESP est pris sur le nombre de postes du contingent national pour la formation. Cela complique l’ouverture des postes CESP autres que médecine générale d’autant que le coordonnateur de filière peut donner un accord pour un candidat en particulier qui n’est pas certain d’obtenir le poste pour lequel il sollicite une ouverture (cela ne sera possible qu’en fonction de son rang de classement).

Les signataires d’un CESP bénéficient durant leur formation d’un accompagnement individualisé par l’ARS de leur région de formation. Ces échanges ont notamment pour objet d’approfondir le projet professionnel décrit lors de la signature du contrat au regard des attentes et des besoins de santé de la région. Cet accompagnement constitue de fait un moment privilégié d’échanges pour faire correspondre au mieux le projet professionnel de l’étudiant, son parcours de formation et les besoins médicaux de la région. A ce titre, il permettra à l’étudiant de définir son choix de spécialité en ayant connaissance des besoins de la région dans laquelle il souhaiterait s’installer mais également de toutes les régions par le biais de la liste nationale de lieux d’exercice.

Concernant les internes, la sélection au titre du CESP durant l’internat implique nécessairement le choix d’un lieu d’exercice au sein de la liste nationale mais l’exercice dans la spécialité est garanti.

Ai-je une certitude concernant la région dans laquelle je vais exercer ?

Les signataires d’un CESP pourront bénéficier, lors de leur choix de lieux d’exercice, d’une priorité régionale dans leur région de formation. A l’issue de leurs études, les signataires qui souhaitent s’installer dans la région dans laquelle ils ont effectué leur troisième cycle des études médicales, doivent en exprimer le souhait auprès du directeur général de l’ARS dont ils relèvent afin de bénéficier de cette priorité.

La liste des lieux d’exercice étant nationale, les signataires d’un CESP bénéficient d’une certaine souplesse de choix quant à la région de leur installation.

Par ailleurs, ils peuvent à tout moment de leur engagement choisir de s’installer dans une autre région, après en avoir averti le directeur général du CNG et le directeur général de l’ARS dont ils relèvent.

Au cours de la rétrocession, ils peuvent également changer de région en tenant compte du zonage en vigueur dans la nouvelle région.

Comment se fait le choix du lieu d’exercice à la sortie de l’internat ? Y-a-t-il une liste établie des zones déficitaires ?

Les lieux d’exercice proposés aux signataires d’un CESP à l’issue de leurs études sont recensés dans une liste nationale hébergée par le CNG.

Dans l’état actuel des textes, le dispositif du contrat d’engagement de service public (CESP) n’est pas applicable en Polynésie Française, en Nouvelle-Calédonie ni dans les Terres australes et antarctiques françaises (TAAF). Ainsi, les zones sous-denses où doivent exercer les signataires d’un CESP à l’issue de leurs études se situent en métropole et dans les départements d’outre-mer : Guadeloupe, Guyane, Martinique, Mayotte et La Réunion.

Les ARS sont notamment chargées de recenser les lieux d’exercice dans les zones définies comme prioritaires au regard du Schéma régional de santé de leur région en vue de l’actualisation de cette liste nationale des lieux d’exercice.

Cette liste est dédiée à l’ensemble des signataires d’un CESP qui finissent leurs études ainsi qu’aux médecins en exercice qui sont en train de réaliser leur engagement de service public.

Les lieux d’exercice proposés peuvent être variés : poste de salarié dans un centre de santé, installation en libéral dans un territoire ciblé. Dans ce cas, l’étudiant peut choisir de s’installer seul, de créer un cabinet, de s’associer à d’autres médecins, d’intégrer une maison de santé pluri professionnelle, etc.

Dans tous les cas, cette activité doit répondre aux besoins de la population dans le lieu choisi. Il est à noter qu’il revient à l’ARS de déterminer en fonction des besoins spécifiques de la zone fragile les activités attendues dans le cadre du CESP et les modalités pratiques de l’exercice. A titre d’exemple, la fermeture d’un cabinet une journée par semaine peut tout à fait être comblée par un exercice plus soutenu sur les autres journées de la semaine.

Est-il possible d’avoir connaissance des zones considérées comme prioritaires par ce contrat ?

Les ARS sont en mesure d’indiquer les zones concernées par ce dispositif.

Un même lieu d’exercice peut-il être choisi par deux internes ?

Dans l’hypothèse où deux, voire plusieurs internes, choisissent simultanément le même lieu d’exercice libéral, le directeur général de l’ARS reçoit les candidats et procède au choix de l’interne retenu en fonction de son projet professionnel. En fonction des besoins, dans des territoires en forte tension, les deux candidatures peuvent être retenues.

Sur les postes salariés, le choix s’effectue selon les règles en vigueur dans le secteur concerné.

Pour une installation en libéral ou en association avec d’autres professionnels en exercice, un échange approfondi avec ces professionnels doit être organisé en sus, afin de s’assurer que le jeune diplômé issu du CESP pourra s’intégrer dans le projet de soins du praticien ou de l’équipe.

Est-il possible d’effectuer des remplacements dans le cadre de l’engagement de service public ?

Dans certains cas, le remplacement peut constituer une forme de rendu d’engagement au CESP.

A compter de la fin de sa formation ou de son parcours de consolidation des compétences, le signataire du CESP s’engage à consacrer son activité de soins en exercice libéral, salarié ou mixte. L’article R. 631-24-6 du code de l’éducation prévoit la possibilité d’exercer pendant la durée de son engagement de service public dans le cadre de la convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale si le signataire choisit l’exercice libéral. Dans cet article, le 4° prévoit le conventionnement pour le remplacement de professionnels de santé libéraux.

Néanmoins, la règlementation prévoit la possibilité d’un report de l’installation ou de la prise de fonction, ce qui implique une installation libérale autonome ou un salariat, ce dernier ne correspondant pas au statut de remplacement. Le remplacement doit donc être apprécié au regard du projet professionnel.

A ce titre, le signataire du CESP peut choisir de réaliser des remplacements dans le cas où cette possibilité entre dans le cadre de son projet professionnel, par exemple s’il prévoit une installation suite à la réalisation de 6 à 12 mois de remplacement d’un médecin libéral partant à la retraite ou la finalisation de travaux dans un centre de santé, ayant prévu de salarier le signataire du CESP après ses travaux. Ces mois de remplacement pourront être pris en compte par les ARS dans le cadre du rendu de CESP.

Un signataire en exercice peut-il suspendre de façon temporaire son engagement ?

Un signataire en exercice peut demander à suspendre (1 mois minimum) son engagement à exercer en zone fragile en vue de la réalisation d’un projet professionnel (ex. missions humanitaires). Il doit adresser sa demande au directeur général de l’ARS de la région dans laquelle il réalise son engagement de service public, après accord de son employeur le cas échéant.
La durée de suspension est de 1 an maximum. Si le signataire souhaite réduire la durée initialement prévue de sa suspension, il doit en informer le directeur général du CNG sans délai.

Que se passe-t-il si le lieu où est installé un médecin ayant signé un CESP n’est plus prioritaire lors de la redéfinition des zones par les ARS ?

A l’issue de ses études, un jeune médecin ayant signé un CESP doit s’installer dans l’un des lieux d’exercice signalés comme prioritaires par l’ARS.

Lorsque les ARS redéfinissent leur zonage, des lieux considérés auparavant comme prioritaires peuvent ne plus l’être. Cette redéfinition n’oblige néanmoins pas un médecin déjà installé dans l’une de ces anciennes zones prioritaires à procéder à un changement d’installation dans une zone prioritaire. Les aides à l’installation obtenues tant de l’Assurance Maladie que de l’ARS continuent à être valides.

Toutefois, si le médecin décide volontairement de quitter son lieu d’exercice (prioritaire ou anciennement prioritaire au regard du Schéma Régional de Santé), il a l’obligation de s’installer jusqu’à la fin de son engagement dans une autre zone prioritaire (article R. 631-24-17 du code de l’éducation).

Être chef de clinique dans un CH rural est-il compatible avec le dispositif du CESP ?

Si le CH se situe dans une zone sous-dense identifiée par l’ARS, alors l’exercice de chef de clinique dans un établissement est compatible avec le rendu du dispositif CESP.

Le signataire peut-il « réserver » un lieu d’exercice s’il l’a inscrit dans son projet professionnel ?

Si le signataire a indiqué une zone d’installation (en zone sous-dense) dans son projet professionnel communiqué à l’ARS et qu’il ne l’a pas modifié depuis trois ans au moins, alors il pourra s’y installer même si la zone n’est plus éligible lors de la publication du nouveau zonage. Il ne pourra cependant pas bénéficier des aides à l’installation qui étaient en vigueur sur la base de l’ancien zonage.

 

Durée et rupture de l’engagement

Quelle est la durée d’engagement du praticien ?

La situation varie selon la date de signature du CESP :

- Pour l’étudiant ayant signé son CESP avant le 1er janvier 2020 : à compter de la fin de sa formation, le signataire devra consacrer son activité de soins pour une durée égale à celle pendant laquelle lui aura été versée l’allocation mensuelle mentionnée au seconde alinéa de l’article L. 632-6 du code de l’éducation ;
- Pour l’étudiant ayant signé son CESP après le 1er janvier 2020 : le signataire s’engage à exercer son activité de soins pour une durée égale à celle pendant laquelle lui aura été versée l’allocation mensuelle et ne pouvant être inférieure à deux ans. Lorsqu’un praticien n’exerce qu’une partie, qui ne peut être inférieure au mi-temps, de son temps plein dans un ou plusieurs lieux d’exercice situés dans une zone sous-dense, la durée de son engagement est augmentée au prorata du temps non réalisé.

A quel moment débute la période d’installation ? Des délais ou reports peuvent-ils être accordés ?

L’exercice - et donc la période d’engagement - débute à compter de l’obtention du diplôme d’État de docteur en médecine et du mémoire du diplôme d’études spécialisées DES (il faut avoir validé les deux diplômes).

Le directeur général de l’ARS peut accorder au médecin, à titre dérogatoire, un report de l’installation ou de la prise de fonction dans la région choisie. Cette dérogation est accordée sur avis motivé du directeur de l’UFR de médecine, lorsque ce report est justifié, notamment pour achever la formation : par exemple, effectuer un post-internat en lien avec le projet professionnel et avec les besoins de la région d’installation.

Durant cette période, le signataire du contrat continue de percevoir l’allocation et l’engagement est prolongé d’autant.

Exemples : poursuivre un DES de gériatrie nécessite un post-internat, donc des fonctions de plein exercice après l’obtention du DES. Pour les étudiants nouveau régime, l’année de Dr Junior permet de valider une des deux années de post-internat. Au regard de la tension pour obtenir une seconde année de post-internat, il serait légitime d’accorder une dérogation aux étudiants souhaitant et pouvant la réaliser. Néanmoins, la décision relève du DGARS.

Il est à noter que le versement de l’allocation reste suspendu pendant ce report pour les personnes ayant signé un CESP au cours du 1er ou du 2ème cycle des études de médecine et ayant demandé la suspension du versement de l’allocation pendant l’ensemble de leur troisième cycle au moment de leur prise de fonctions d’interne.

Un médecin signataire peut-il changer de lieu d’exercice pendant son engagement ?

Oui, un médecin peut changer à tout moment de lieu d’exercice, durant la période où il exécute son engagement. S’il souhaite rester dans sa région d’exercice, il lui suffit de solliciter le directeur général de l’ARS de la région dans laquelle il exerce. S’il souhaite changer de région, il lui faut solliciter le directeur du CNG après avis du directeur général de l’ARS de la région dans laquelle il exerce et du directeur général de l’ARS de la région dans laquelle il souhaite s’installer.

Il convient rappeler que le médecin en cours d’engagement doit choisir un lieu d’exercice dans la liste nationale hébergée par le CNG.

Quelles sont les conditions de rupture du CESP et de remboursement des sommes perçues ?

La partie qui résilie le contrat en informe l’autre partie (CNG) par lettre recommandée avec accusé de réception ou par tout autre moyen permettant de donner date certaine à sa réception. La résiliation prend effet à la date de la réception.

L’indemnité prévue en cas de rupture est composée de la somme des allocations nettes perçues au titre du contrat, majorée d’une pénalité. Avant l’obtention du diplôme d’études spécialisées, cette pénalité s’élève à 200 euros par mois de perception de l’allocation et ne peut être inférieure à 2 000 euros.

Après l’obtention du diplôme d’études spécialisées, cette pénalité s’élève à 20 000 euros.

Pour les médecins en exercice, l’indemnité est calculée de manière dégressive en fonction de la durée d’engagement et du temps d’exercice écoulé à la date à laquelle le signataire a rompu son contrat, selon les dispositions fixées en annexe de l’arrêté relatif aux modalités de calcul de l’indemnité mentionnée à l’article L.632-6 du code de l’éducation.

Les possibilités d’échelonner les sommes dues doivent être examinées au cas par cas avec le CNG.

Il est à noter que la pénalité n’est pas due par le signataire lorsque sa demande de résiliation est liée au fait que son projet professionnel – stable depuis 3 ans – s’est trouvé bouleversé par une modification par l’agence régionale de santé des zones dans lesquelles des lieux d’exercice peuvent être proposés aux signataires. Depuis la loi de 2019, les CESP peuvent s’installer sur la zone choisie dans le cadre du précédent zonage. Dans ce cas il n’y a pas rupture du contrat mais l’ARS établit une décision d’installation qui tient compte de cette réglementation.

En cas de décès du professionnel, du bénéficiaire du CESP ou d’incapacité totale d’exercer ou de poursuivre ses études de médecine, la rupture du contrat se fait de plein droit, sans remboursement de l’indemnité.

En cas de radiation, donc d’interdiction d’exercer, la rupture est également prononcée de plein droit. Dans ce cas, elle donne lieu au remboursement de l’indemnité due, dans les mêmes conditions qu’en cas de rupture à l’initiative du médecin.

Le dispositif du contrat de début d’exercice est-il cumulable avec celui du CESP ?

Le contrat de début d’exercice peut succéder à un contrat d’engagement de service public (CESP) ou être cumulé avec les dispositifs conventionnels d’aide à l’installation de l’assurance maladie s’il remplit les critères.

Quelles sont les modalités de contrôle du respect des engagements des signataires ?

L’article R. 631-24-15 du code de l’éducation prévoit que le directeur général de l’agence régionale de santé s’assure, dans son territoire de compétence, du respect des engagements souscrits par les signataires d’un contrat d’engagement de service public. Ces engagements sont les suivants :

- Les obligations de formations
- Les obligations de suivi du parcours de consolidation pour les PADHUE
- L’obligation de se présenter aux convocations de l’ARS pour préciser le projet professionnel
- L’installation en zone sous-dense (cinquième alinéa de l’article L. 632-6 du code de l’éducation)
- La durée d’exercice.

Le DG ARS s’assure également que les signataires ne soient pas radiés de l’ordre ou interdits d’exercice (dans le cadre d’une procédure pénale ou ordinale).

Que ce soit pour les signataires ancien ou nouveau régime, le choix du lieu d’exercice, le report d’exercice et le suivi de la durée d’exercice doivent être contrôlés par l’ARS.

 


Sources :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Sous-direction des ressources humaines du système de santé (RH2S)
Bureau de la démographie et des formations initiales (RH1)
14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-RH1[@]sante.gouv.fr