La tuberculose

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse provoquée par une mycobactérie qui se transmet par voie aérienne aussi bien aux enfants qu’aux adultes. Elle touche le plus souvent les poumons mais atteint aussi parfois d’autres organes et peut évoluer vers le décès si elle n’est pas traitée. Les politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la tuberculose ont fait progressivement reculer la maladie en France depuis les années 70, ainsi les Centres de Lutte contre la Tuberculose organisent-ils des dépistages pour les personnes les plus à risque. Bien que la maladie soit de moins en moins fréquente, la vigilance reste de mise au regard de la multiplication des souches bactériennes résistantes aux traitements habituellement efficaces.

L’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l’adolescent a été suspendue en 2007, au profit d’une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose.

Qu’est-ce que la tuberculose ?

La tuberculose (parfois notée simplement « TB ») est une maladie infectieuse due à une mycobactérie, Mycobacterium tuberculosis, (parfois appelée bacille de Koch (BK), qui atteint le plus souvent les poumons (tuberculose pulmonaire) mais qui peut atteindre d’autres organes (tuberculose extra-pulmonaire). Elle se transmet de personne à personne par voie aérienne, à partir des formes respiratoires de la maladie. C’est une maladie habituellement prolongée durant plusieurs mois. Avant les traitements modernes elle a entraîné la mort de très nombreuses personnes. Son traitement actuel, s’il est rigoureusement suivi, est très efficace.

Une particularité de cette maladie : elle existe sous deux formes très différentes : l’Infection Tuberculeuse Latente (ITL) et la tuberculose-maladie

L’infection tuberculeuse latente (ITL)
Le bacille tuberculeux, une fois dans l’organisme peut rester à l’état de repos peu actif (« dormant ») et ne provoque pas de maladie tout en restant vivant. C’est ce qu’on désigne par infection tuberculeuse latente (ITL), qui est le résultat d’un équilibre entre le système immunitaire de la personne infectée et les bactéries. La personne infectée n’est pas malade, ne présente aucun symptôme et n’est pas contagieuse, mais d’une certaine façon, elle héberge les mycobactéries. Cette infection peut durer des années ou des décennies.

La tuberculose maladie (TB maladie) ou tuberculose contagieuse
Après ce temps d’infection latente inapparente, 10% environ des personnes infectées développeront une tuberculose maladie plus ou moins rapidement durant leur vie, selon leur âge et leur état immunitaire.

La TB maladie survient plusieurs mois et jusqu’à plusieurs années après la contamination mais ce risque de développer la maladie véritable diminue avec le temps et est maximum chez les jeunes enfants : il est le plus important pendant les 2 années qui suivent l’infection : 5% des personnes infectées développent une tuberculose maladie au cours des 2 années qui suivent l’infection, les 5 autres % la développent au-delà de ces 2 années.

Le risque de développer la TB maladie après une infection concerne particulièrement les personnes dont les défenses immunitaires sont affaiblies par des facteurs comme la malnutrition, le diabète, le tabagisme, mais aussi le VIH, ou certains médicaments.

Une personne atteinte de TB maladie pulmonaire est contagieuse et peut contaminer d’autres personnes.

Quels sont les symptômes de la tuberculose maladie et comment en fait-on le diagnostic ?

Les symptômes de la tuberculose ne sont pas spécifiques : ce peut être une fièvre, un amaigrissement, des sueurs nocturnes. Elle peut donner de très nombreux signes : les plus évocateurs sont la toux prolongée.

Non traitée, la tuberculose maladie évolue, pouvant entraîner le décès. Elle guérit lorsqu’un traitement efficace (durant au minimum six mois) est correctement suivi jusqu’à son terme. Les traitements non ou mal suivis induisent l’apparition de résistances aux médicaments antituberculeux.

La TB maladie et l’ITL chez les enfants de moins de 15 ans font partie des maladies à déclaration obligatoire (DO) en France.

Le diagnostic de la tuberculose est assuré par des examens qui mettent en évidence le germe responsable sur des prélèvements (par examen microscopique, culture ou test d’amplification génique). D’autres examens comme les Radios et scanners recherchent les lésions entraînées par la maladie. Comme il existe de nombreuses localisations possibles d’autres tests d’imagerie ou de biopsie sont parfois nécessaires.

Le dépistage de la tuberculose-maladie (chez des personnes qui n’ont pas de symptôme ou ne s’en sont pas rendu compte) repose sur certains tests et examens : examen clinique, radio pulmonaire, examen bactériologique des expectorations (crachats) et/ou tests d’amplification génique.

Comment se transmet la tuberculose-maladie ?

Mycobacterium tuberculosis se transmet par les micro-sécrétions mises en suspension dans l’air par une personne malade de tuberculose, notamment lorsqu’elle tousse, parle, chante ou éternue.

Seules les formes respiratoires (pulmonaire, bronchique, laryngé) de la TB maladie sont contagieuses. Les localisations uniquement extra-respiratoires ne sont pas contagieuses. L’infection latente (ITL) n’est pas contagieuse.

La tuberculose est moins contagieuse que des maladies comme la grippe ou la rougeole : la transmission nécessite habituellement des contacts prolongés rapprochés (en milieu confiné), par exemple lorsqu’on vit dans le même logement que la personne contagieuse ou que l’on voyage ensemble dans un véhicule. Elle dépend aussi du degré de contagiosité de la personne malade ainsi que de la durée des contacts (au minimum plusieurs heures de contact sont habituellement nécessaires).

Toutes les personnes en contact avec un cas de tuberculose ne seront donc pas systématiquement infectées, ni, encore moins, malades. Les jeunes enfants et les immunodéprimés y sont cependant particulièrement vulnérables.

Comment dépister et prendre en charge l’infection tuberculeuse latente ?

L’infection tuberculeuse latente ne produit pas de signe ; son dépistage repose sur deux types de tests évaluant la présence d’une empreinte immunitaire :

- L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
C’est est un test qui consiste à injecter une goutte de liquide contenant l’antigène mycobactérien (tuberculine) dans le derme (face antérieure de l’avant-bras). La réaction inflammatoire obtenue (lue 72 heures après) détermine si le sujet a été antérieurement en contact avec le bacille (ou le vaccin), selon le diamètre d’induration observé. Cette réaction n’est pas liée à un niveau de protection contre la maladie.

- Les tests IGRA ou de libération d’interferon gamma
Ce sont des tests effectués sur un prélèvement de sang. Le sang du sujet est mis en contact avec des antigènes spécifiques de Mycobactérium tuberculosis puis on évalue la réponse sous forme de libération d’interféron gamma.

Que faire cas de dépistage positif d’une infection tuberculeuse latente ?
En cas de dépistage positif d’une infection tuberculeuse latente (ITL), le médecin discutera l’opportunité de la traiter. La majorité des infections tuberculeuses, chez les personnes non vulnérables, n’auront pas de conséquences. Cependant la prise de médicaments antituberculeux spécifiques durant plusieurs mois réalise une chimio-prophylaxie de la tuberculose, c’est à dire qu’elle supprime les mycobactéries dormantes afin de prévenir la survenue ultérieure d’une tuberculose maladie. Cette prise en charge de l’ITL est recommandée chez les enfants de moins de quinze ans, chez les personnes présentant ou allant présenter une immunosuppression, et chaque fois que cette infection est jugée récente (survenue depuis moins de deux ans), donc avec une probabilité élevée d’entraîner une tuberculose-maladie.

Peut-on guérir la tuberculose ?

La tuberculose se traite très bien aujourd’hui. Le traitement de la TB maladie requiert la prise de plusieurs antibiotiques (antituberculeux) pendant au moins 6 mois. Assez fréquemment, il est nécessaire d’isoler le patient tout au début de son traitement (hospitalisation en chambre seule, port d’un masque, etc.) pour réduire le risque de contagion.

La maladie est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie dans le cadre des affections longues durée (ALD).
- Consulter le guide patient tuberculose « La prise en charge de votre maladie » - Haute autorité de santé

Pour être efficace, le traitement doit être pris régulièrement tous les jours pendant toute la durée de la prescription. Sinon, le patient s’expose à un risque de rechute et, à terme, la bactérie développera une résistance aux médicaments. On parle alors de TB multi-résistante (MDR) ou, plus grave encore, de TB ultra-résistante (XDR).

Epidémiologie : la tuberculose en France et dans le monde

La France est un pays à faible incidence de tuberculose selon les critères internationaux. Le nombre de cas de tuberculose y diminue progressivement depuis que les statistiques existent, mais cette maladie n’a pas disparu et on comptait 4 741 nouveaux cas déclarés en 2015. La répartition de cette maladie n’est pas homogène et elle est relativement plus fréquente dans certaines régions et chez certains groupes de population alors qu’elle devient très rare ailleurs. A terme, la forme principale de cette maladie pourrait être éliminée puisqu’elle touche presque exclusivement les humains. Il existe des tuberculoses animales, dont une tuberculose bovine qui était autrefois transmise à l’homme par le lait cru et qui est aujourd’hui devenue rare.

La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde et entraîne 1,8 million de décès chaque année. Six pays totalisent 60% des 10 millions de cas mondiaux, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud. On estime toutefois que le diagnostic et le traitement de la tuberculose ont permis de sauver 49 millions de vies entre 2000 et 2015.

Pour en savoir plus :

Situation en France

- Consulter le Bulletin Epidémiologique hebdomadaire du 24 mars 2017 : "Journée mondiale de lutte contre la tuberculose" - Santé publique France

- Accéder aux données épidémiologiques par département - Santé publique France

Situation dans le monde et en Europe

- Consulter la situation de la tuberculose dans chaque pays du monde - OMS

Autres informations disponibles :

- Rapport sur la lutte contre la tuberculose dans le monde (2016) - OMS
- Aide mémoire sur la tuberculose - OMS
- Rapports annuels de surveillance de la tuberculose en Europe (en anglais) - ECDC