Soins de suite et de réadaptation - SSR

Une prise en charge globale de la personne après l’hospitalisation

Au sein des parcours de santé, les soins de suite et de réadaptation (SSR) trouvent naturellement leur place et contribuent à la fluidité de « l’après hôpital ». Cela, à travers 3 missions : la rééducation d’un organe lésé en vue de sa restitution intégrale ou optimale, la réadaptation du patient pour lui permettre de s’adapter au mieux à ses limitations et le recouvrement maximal des conditions de vie de ce patient avant son séjour hospitalier.
Aujourd’hui, le secteur des SSR connaît une étape charnière : il a besoin de se moderniser, d’investir, d’innover, de professionnaliser ses filières, d’être plus efficient.

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Il existe 1 700 structures de SSR, dont une centaine destinée aux enfants et adolescents. Ce nombre témoigne de la vitalité de ce secteur, accessible soit après un séjour hospitalier en médecine chirurgie obstétrique (MCO) pour les 3/4, soit directement depuis le domicile personnel ou l’établissement d’hébergement.

 

Une offre en développement constant

Globalement, le nombre de journées totales réalisées en SSR ne cesse d’évoluer : il est ainsi passé de 35,9 millions en 2012 à un peu plus de 37 millions en 2014. Environ 950 000 patients sont accueillis et pris en charge chaque année : c’est une vraie réponse à l’évolution des besoins, en l’occurrence le vieillissement de la population – l’âge moyen des patients en SSR étant de 75 ans – et l’augmentation des maladies chroniques.
Toutes activités confondues, la durée moyenne de séjour s’élève à 35,6 jours.

Les modes d’accueil en SSR se diversifient au profit d’un accueil partiel (de jour, de nuit, en séance) correspondant à un peu plus de 15% des journées hospitalières. Leur financement connait une évolution tout aussi significative, confirmant la volonté des pouvoirs publics d’accompagner – malgré le contexte économique – l’évolution des besoins. Les dépenses étaient de 7,3Md€ en 2010 et de 7,8Md€ en 2012 : elles avoisinent 8,4Md€ en 2015.

Avec 69 lits en moyenne, les structures de SSR sont, de taille réduite : quasiment tous les établissements se situent entre 55 et 76 lits.

Des prises en charge diversifiées

Outre des soins (médicaux et curatifs voire palliatifs), une structure autorisée en SSR assure :

- une rééducation pour aider le patient à recouvrer le meilleur potentiel de ses moyens physiques, cognitifs et psychologiques. L’objectif est, autant que possible, la restitution intégrale de l’organe lésé ou le retour optimal à sa fonction.
- une réadaptation pour accompagner le patient si les limitations de ses capacités s’avèrent irréversibles. Le but est de lui permettre de s’adapter au mieux à ces limitations et de pouvoir les contourner autant que possible.
- une réinsertion pour aller au-delà des soins médicaux et garantir une réelle autonomie au patient – dans sa vie familiale et professionnelle – afin qu’il recouvre au maximum les conditions de vie qui précédaient son séjour hospitalier. La réinsertion représente donc l’aboutissement d’une prise en charge totalement personnalisée du patient.

Depuis 2008 et la réforme de leurs conditions techniques de fonctionnement, toutes les structures ont pour mission d’accueillir la population de proximité en offrant des services polyvalents. Cela, en tout ou partie autour de 9 activités spécialisées : appareil locomoteur, système nerveux, système cardio-vasculaire, système respiratoire, systèmes digestif, métabolique et endocrinien, onco-hématologie, patients brûlés, addictologie, poly-pathologies. La spécialisation éventuelle des établissements de SSR requiert des compétences et des équipements – spécifiques

Pour les adultes, les activités spécialisées les plus répandues concernent la prise en charge des personnes poly-pathologiques (596 SSR soit 32% des structures spécialisées), des affections de l’appareil locomoteur (384 SSR soit 20% des structures spécialisées) et des affections du système nerveux (47 SSR soit 18% des structures spécialisées).

Pour les enfants et les adolescents, les activités spécialisées les plus répandues concernent les affections de l’appareil locomoteur (67 SSR soit 41% des structures spécialisées), du système nerveux (36 SSR soit 22% des structures spécialisées) et, à égalité, des systèmes digestif, métabolique et endocrinien (36 SSR soit 22% des structures spécialisées).

Au-delà du développement de l’accueil en SSR, plus traditionnellement réservé à la rééducation, les agences régionales de santé (ARS) accompagnent les structures dans la mise en œuvre de plans de santé publique – AVC, cancer, Alzheimer, soins palliatifs, obésité… – et la définition de parcours de soins pour les patients atteints de maladies chroniques.

Des structures de prise en charge réparties sur tout le territoire

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L’âge moyen des patients par activité

Soins polyvalents 74,70 ans
Affections de l’appareil locomoteur 60,15 ans
Affections du système nerveux 57,84 ans
Affections cardio-vasculaires 63,70 ans
Affections respiratoires 65,75 ans
Affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien 56,34 ans
Affections onco-hématologiques 66,70 ans
Affections des patients brûlés 51,38 ans
Affections liées aux conduites addictives 46,60 ans
Affections poly-pathologiques 83,26 ans
Moyenne générale 69,88 ans

 

Les parcours en soins de suite et de réadaptation

Même si elles ne sont pas encore toutes généralisées, de nouvelles dynamiques émergent sous l’impulsion des ARS. Celles-ci créent de plus en plus de filières spécifiques et organisent plus rationnellement les liens avec l’amont des SSR (le court séjour hospitalier) et l’aval (le champ médico-social, notamment). L’aménagement de ces filières a été favorisé par le développement récent de logiciels d’orientation des patients, qui apportent des données plus objectives sur la « circulation » effective des patients et les pratiques des établissements : disponibilité de l’offre, adéquation des placements, difficultés de sortie…

Les filières favorisent par ailleurs une meilleure gradation territoriale et/ou régionale de l’offre de SSR : l’objectif est de structurer des parcours coordonnées et accessibles de soins, en s’ouvrant notamment aux alternatives à l’hospitalisation complète. .

 

Pour aller plus loin

Les principales perspectives

- Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète : enjeu majeur de l’optimisation et de la structuration des parcours de soins, cet objectif doit être poursuivi – en hospitalisation de jour, notamment – afin de proposer des prises en charges adaptées aux patients
- L’intégration des SSR dans le programme d’incitation financière à l’amélioration de la qualité : depuis 2012, le ministère de la santé pilote avec la haute autorité de santé (HAS) la mise en œuvre de ce dispositif dans les hôpitaux et les cliniques de MCO. Ce programme a vocation à être étendu dès 2018 aux établissements ayant une activité de SSR : dans cette perspective, la HAS élaborera 2 types d’indicateurs : des indicateurs de qualité et des indicateurs de spécialité (prises en charge des victimes d’AVC, par exemple).
- La réforme du financement des structures de SSR : en l’état, le secteur est en effet inversement proportionnel à son poids financier. Souvent petites, les structures sont donc assez fragiles et nécessitent un financement sécurisé… ainsi qu’un revenu minimum. Le point d’entrée doit donc être non pas la pathologie mais les caractéristiques du patient lui-même, combinant degré de dépendance et intensité de la réadaptation.

A la suite de préconisations formulées par les fédérations hospitalières, le ministère a souhaité qu’une réforme du financement des SSR soit effective en 2016, en intégrant une plus grande forfaitisation des prises en charge pour refléter davantage l’activité sur des durées de prise en charge plus longues.
Ainsi, un nouveau modèle de financement se dessine autour d’un compartiment principal « activité » et de 3 compartiments complémentaires « plateaux techniques spécialisés », « molécules onéreuses » et « MIGAC/MERRI » (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation/ d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation). Ce 4ème compartiment, qui reconnaitrait le rôle d’intérêt général des SSR, est indispensable pour tenir compte de l’ensemble des missions dévolues aux structures depuis 2008. Objectif : traiter de manière équitable tous les secteurs, dès lors qu’ils remplissent les mêmes missions. Mais aussi, compenser des activités spécifiques qui ne pourront être couvertes par des tarifs : par exemple, la réinsertion professionnelle, la scolarisation des enfants hospitalisés pour une durée plus ou moins longue en SSR.

 

Les textes officiels

Décret du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation
Décret du 17 avril 2008 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation
Circulaire DHOS/O1 du 3 octobre 2008 relative aux décrets du 17 avril 2008 réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation

 

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