Atelier de simulation pour les usagers : Chambre des erreurs

Objectifs résumés
Renforcer le rôle des usagers dans la prise en charge des patients/résidents :
- Éveiller l’intérêt et mobiliser les usagers sur les bonnes/mauvaises pratiques de prise en charge des patients
- Promouvoir les échanges entre usagers, représentants des usagers et professionnels
- Aborder avec les usagers des situations à risque pour le patient
- Reconstituer des événements indésirables et mettre en œuvre des mesures barrières
- Améliorer la prise en charge globale des patients par tous

Le porteur de projet

Coordonnées de la structure :

Centre Hospitalier Gériatrique du Mont d’Or
6 rue Notre Dame
Albigny-Sur-Saône 69250
Type de structure :
Établissements de santé

Coordonnées du contact :

BREYSSE Céline
Qualité : Pharmacien Chef du service Qualité et Gestion des Risques
Téléphone professionnel : 04 72 08 14 66
Courriel professionnel : [email protected]
Courriel fonctionnel (différent du courriel professionnel) : [email protected]

Contexte

L’origine
La mise en place d’une chambre des erreurs pour les professionnels a eu un impact très positif dans l’établissement (rappels, apprentissage…). Ce constat a fait germé au sein de la CDU l’idée de la mise en place d’une chambre des erreurs destinée aux usagers. Parallèlement, des fiches d’événements indésirables ont fait apparaître la nécessité d’accompagner les usagers sur les bonnes pratiques vis-à-vis de leurs proches patient ou résident (sensibilisation à la gestion des risques a priori, sécurisation de la prise en charge). Les représentants des usagers et les patients traceurs nous ont permis de réaliser que les proches sont des partenaires de l’équipe soignante pour le bien-être des patients/résidents.

La finalité
Le projet a d’abord été pensé pour améliorer le bien-être des usagers. Il a pour principal objet de sécuriser la prise en charge des patients/résidents notamment en réduisant le nombre d’événements indésirables directement lié à des pratiques potentiellement inadaptées de la part des usagers. Il s’agit d’encourager les usagers dans leur rôle et les actions qu’ils peuvent déployer à leur échelle pour sécuriser la prise en charge de leur proche. Les attendus sont aussi de :
- Sensibiliser les usagers au respect des bonnes pratiques afin de garantir aux patients/résidents leur droit à une prise en charge de qualité,
- Échanger entre usagers et professionnels sur le droit des usagers,
- Sécuriser les pratiques,
- Simplifier le travail des professionnels
- Promouvoir l’image du milieu hospitalier auprès des usagers.

La description du projet
Mettre en place une chambre des erreurs mettant en scène les pratiques inadaptées des usagers les plus fréquemment rencontrées. Il s’agit de proposer plusieurs ateliers de simulation en santé, de 30 minutes chacun. Cet atelier est à destination des usagers de notre établissement avec une attention particulière aux proches des patients/résidents. Pour ce faire, une campagne de communication a été mise en place dans les semaines précédant l’évènement (affiches, courriels, invitation postale). De ateliers pilotes ont été réalisés afin d’évaluer la faisabilité à grande échelle et le bénéfice auprès des usagers.

Les acteurs
L’initiative a été proposée par les représentants des usagers en lien avec le service QGDR lors d’une CDU. La conception du projet a été réalisée par le service QGDR en lien avec les soignants, les représentants des usagers et quelques usagers. L’animation de ces ateliers était réalisée par un trinôme : service QGDR, soignants et représentant des usagers. Les usagers sont la cible du projet et participent aux ateliers animés par l’équipe évoquée ci-dessus. Ce projet a pu voir le jour grâce à la Direction de l’établissement, à la Présidente de CME, à la coordinatrice des soins et au service technique.

Les axes prioritaires :

  • Renforcer et préserver l’accès à la santé – y compris à la prévention – pour tous, notamment par une information adaptée aux personnes vulnérables (mineures, majeures protégées, en perte d’autonomie, souffrant de troubles psychiques, intellectuellement déficientes…), étrangères, placées sous main de justice… ;
  • Faire converger les droits des usagers des structures de soins, sociales et médico-sociales, notamment au travers de la participation des représentants des usagers et des usagers (CDU, CVS) et de la mise en place de dispositifs expérimentaux adaptés aux parcours (organisation territoriale pour l’exercice des droits, impliquant les établissements, les conseils généraux, les ordres et organisations professionnels, les agences régionales de santé, les conseils territoriaux de santé… ).
  • Co-construire l’effectivité des droits des usagers en lien avec les représentants des usagers, à partir des plaintes ou réclamations (établissements, conseils généraux, ordres et organisations professionnels, les agences régionales de santé, les conseils territoriaux de santé…) et par l’analyse systématique des motifs notamment à partir des rapports des CDU ou des CVS et la mise en œuvre de mesures d’amélioration.

La réalisation

La mise en œuvre
Il s’agit de mettre en œuvre une chambre des erreurs à destination des usagers. Un local dédié (ancienne chambre de patient) bénéficiant de l’équipement d’une chambre standard a été mis à disposition par l’établissement pour ces ateliers. La simulation intégrait 12 erreurs que les participants avaient pour objectif de détecter. Les erreurs mises dans la chambre concernaient l’identitovigilance, le risque infectieux, le circuit du médicament et l’environnement patient. La plupart des erreurs glissées dans la chambre devaient permettre de sensibiliser les usagers sur leurs bonnes pratiques et sur leur capacité d’alerter les soignants sur des situations à risques. Des groupes d’usagers de 8 personnes maximum pouvait entrer simultanément dans l’atelier de simulation. Ce type d’atelier a vocation à être renouvelé 2 fois par an avec une mise à jour des erreurs en fonction des situations problématiques les plus fréquemment rencontrées sur le terrain.

Projet initié en :
2017

Projet mis en œuvre en :
2018

Comment et combien ?
La réalisation de ces ateliers a nécessité la mise à disposition d’un local et du matériel habituellement utilisé en chambre de patient. L’achat d’un mannequin avait été fait en amont de ce projet dans l’établissement. Des moyens humains ont été déployés sur ce projet : service QGDR, soignants, représentants des usagers… Pour la préparation, 20 heures ont été nécessaires et ont impliqués le service QGDR et les soignants. L’ensemble des éléments a été validé par les RU, la Présidente de CME et le Directeur de l’établissement. L’animation de chaque atelier nécessite la mobilisation de 3 personnes pendant la durée de l’atelier. Aucun recrutement et aucun redéploiement n’a été fait pour ce projet. Les seuls partenaires extérieurs impliqués sont les RU qui ont participé bénévolement aux ateliers. Aucun achat supplémentaire n’a été réalisé pour ce projet. Les ressources de personnel ont été validées par la Direction.

La communication
Aucune communication externe n’a été faite jusqu’alors concernant cette démarche puisqu’il s’agissait d’ateliers pilotes. Une communication en interne a été faite en amont de la manifestation et un retour a été fait à tous les professionnels de l’établissement au travers de la lettre d’information mensuelle.

Et après

Les résultats
Bien qu’il soit encore trop tôt pour se prononcer, les soignants nous ont d’ores et déjà fait part de la meilleure compréhension des usagers sur les pratiques hospitalières et la sécurité des patients. Il semblerait qu’un bénéfice de ces formations apparaissent progressivement sur les pratiques des usagers. La démarche a également eu pour effet d’abaisser les tensions et de favoriser les échanges entre usagers et soignants. Nous ne fournissons pas dans ce document de nombre de participants puisqu’il est en constante évolution. En effet, notre établissement a pour objectif de pérenniser cette démarche (2 fois par an) et de la faire évoluer en fonction des pratiques observées. A titre d’information, en moyenne, les participants ont trouvé 7 erreurs sur les 12. Les erreurs les moins fréquemment retrouvées par les usagers sont celles relatives à la spécificité de la prise en charge hospitalière (identitovigilance, contention…).

Evaluation et suivi
La mesure de la satisfaction des participants (usagers) a d’ores et déjà été instaurée lors de la phase pilote via un questionnaire à compléter. Chaque participant complète un questionnaire de satisfaction en fin de session. Les premiers résultats sont présentés ci-dessous :
100% ont apprécié participer à la chambre des erreurs
100% ont jugé le temps imparti suffisant
100% des participants ont trouvé l’expérience utile
68% ont découvert des erreurs qu’ils ne connaissaient pas
100% recommanderaient cette animation à leurs proches
100% souhaiteraient à nouveau participer à une autre chambre des erreurs
L’évaluation de la satisfaction des participants sera poursuivie.
Chaque participant remet aux animateurs la feuille complétée avec les erreurs trouvées. Toutes les feuilles complétées sont saisies dans une base de données permettant de faire une synthèse des erreurs découvertes selon les scénarios. Ceci permet de cibler et d’adapter les messages à faire passer aux usagers

Quelques conseils et témoignages
Pour la mise en place d’un tel projet, une bonne cohésion d’équipe est nécessaire. Un partenariat fort entre RU, soignants, Direction et service QGDR est un facteur de réussite. Les usagers, grâce à cette démarche, comprennent que la prise en charge des patients/résidents implique parfois des mesures qui paraissent à tort ne pas respecter leurs droits (ex : contention de lit, bracelet d’identification…). Ceci engage une vraie réflexion avec les usagers.