La coordination entre professionnels autour de la personne âgée
Le plan personnalisé de santé (PPS)
Le plan personnalisé de santé (PPS) est élaboré par la coordination clinique de proximité (CCP) laquelle est composée d’un médecin traitant, d’un infirmier diplômé d’Etat voire d’un troisième professionnel (pharmacien ou masseur kinésithérapeute).
Ce plan d’action dont le modèle a été validé par le collège de la Haute autorité de santé (HAS), est déclenché dès le repérage de risques de perte d’autonomie et s’il s’avère nécessaire de coordonner différents intervenants autour de la personne âgée.
Il détaille les actions sanitaires et sociales à mener.
La coordination territoriale d’appui (CTA)
La coordination territoriale d’appui est une plateforme d’information et d’accompagnement des professionnels, des personnes âgées et de leurs aidants. Elle offre un service de guichet unique pour les orienter vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire.
La CTA est le cas échéant adossée aux structures préexistantes sur le territoire : centres locaux d’information et de coordination (CLIC), maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA), réseaux…
Les transitions Ville-Hôpital-EHPAD
Elles sont améliorées grâce à la transmission systématique d’outils de liaison élaborés par les professionnels : le compte rendu d’hospitalisation, CHR (rédigé par le médecin de l’établissement de santé à l’issue d’une hospitalisation) ; le dossier de liaison d’urgence, DLU (établi par le médecin coordonateur d’EHPAD) ; le volet de synthèse médicale, VSM (photographie de l’état de santé de la personne formalisée par le médecin traitant) ; le dossier pharmaceutique, DP (renseigné par le pharmacien d’officine) ; le plan personnalisé de santé, PPS.
(Cf. ci-dessus)
Les systèmes d’information autour de la personne âgée
La transmission d’informations relative à la personne âgée
Elle est simplifiée par le décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 2013, qui instaure un dispositif dérogatoire autorisant les professionnels à échanger des informations médicales, sociales et administratives relatives à la personne avec son consentement exprès, dès lors que ces informations sont nécessaires et pertinentes pour améliorer la prise en charge.
La messagerie sécurisée
Elle permet la transmission d’informations par voie électronique, avec une identification certaine de l’émetteur et du receveur.
La formation labellisée
Destinée à l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes âgées, la formation a pour objectifs de favoriser :
- la compréhension du modèle organisationnel ;
- une appropriation des documents formalisés à échanger (volet de synthèse médicale, plan personnalisé de santé, dossier de liaison d’urgence en EHPAD, compte rendu d’hospitalisation …) ;
- l’amélioration des pratiques professionnelles ;
- la création d’une dynamique et d’une communauté d’acteurs.