La rémunération des professionnels de santé engagés dans le SAS

Pour mettre en place une réponse coordonnée face aux besoins de soins non programmés et ainsi désengorger les services d’urgence, le service d’accès aux soins (SAS) propose un modèle de rémunération spécifique aux médecins qui s’engagent comme régulateurs ou comme effecteurs de soins dans le dispositif. Pour l’heure, ce modèle concerne uniquement les médecins libéraux conventionnés.

Quelles rémunérations pour les médecins régulateurs libéraux ?

A compter du 1er avril 2022 (entrée en vigueur de l’avenant 9 de la convention nationale entre l’assurance maladie et les médecins libéraux), les médecins régulateurs libéraux perçoivent 90€ par heure de régulation effectuée pour le SAS, avec prise en charge de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie.
Ces montants sont valables pour les heures de régulation réalisées en semaine la journée (8h-20h) et le samedi matin (8h-12h). Les montants définis dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) ne sont pas modifiés. Cette rémunération est versée par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) directement aux praticiens.

Quelles rémunérations pour les médecins effecteurs de soins ?

Un modèle de financement spécifique a été prévu pour les médecins effecteurs de soins acceptant de recevoir des patients orientés par le SAS. La rémunération se compose d’un forfait de rémunération de 1400 euros payé annuellement, complété par le versement d’un forfait trimestriel échelonné par paliers d’actes. Elle s’ajoute au tarif classique de la consultation.

- Forfait annuel : 1400€ par an (indicateur 8 du forfait structure)

Pour en bénéficier le praticien doit :
- accepter de remonter des créneaux disponibles vers la plateforme numérique SAS : via l’interfaçage de sa solution de prise de rendez-vous ou manuellement, directement dans la plateforme et dans un minimum de deux heures par semaine

- accepter d’être contacté par la chaine de régulation afin de prendre des patients en sus de ses disponibilités remontées ou renseignées dans la plateforme numérique SAS

- Forfait trimestriel (indicateur 9 du forfait structure) :

le médecin doit respecter les conditions précédentes et répondre favorablement à des sollicitations du SAS en recevant des patients en consultation en plus des patients déjà prévus à son agenda (orientation de niveau 2)

La rémunération du médecin est alors complétée par le versement d’un forfait trimestriel basé sur le nombre de patients pris en charge sur appel du SAS selon le barème suivant :

-  De 5 à 15 actes réalisés par trimestre : 70 euros / trimestre
-  De 16 à 25 actes réalisés par trimestre : 210 euros / trimestre
-  De 26 à 35 actes réalisés par trimestre : 350 euros / trimestre
-  De 36 à 45 actes réalisés par trimestre : 490 euros / trimestre
-  Plus de 45 actes réalisés par trimestre : 630 euros / trimestre

La plateforme numérique SAS permettra aux professionnels de santé à partir du 1er juillet de déclarer leurs modalités de participation au dispositif SAS. Ces modalités impacteront la rémunération qui sera versée par l’assurance maladie (indicateur 8 de l’avenant 9). Afin que les professionnels de santé des SAS en fonctionnement puissent poursuivre l’activité, les financements actuels sur le FIR pour le financement de l’effection sont maintenus jusqu’au 1er juillet.

Rémunération : vos questions, nos réponses

A compter du 1er avril 2022, les cotisations sociales pour les forfaits de régulation réalisés par les médecins régulateurs dans le cadre du SAS sont prises en charge par la CNAM dans la même mesure que leurs autres revenus conventionnés.

A date, l’utilisation de bordereaux spécifiques est maintenue pour la rémunération des forfaits de régulation du SAS. L’utilisation d’ORDIGARD et PGARDE n’a pas été retenue à court terme car nécessitant des travaux de sécurisation de ces outils. Le basculement vers une solution numérique est à l’étude.

Dans le cas où le professionnel de santé ne remonte pas les créneaux hors patientèle via sa solution de prise de rendez-vous mais dédie des créneaux de disponibilité au SAS (par exemple via l’attribution d’un motif spécifique à un créneau comme ce qui est possible sur Doctolib MedUnion Urgences, ou MonMédecin.org), le professionnel de santé remonte effectivement ses disponibilités vers la plateforme numérique SAS. Il remplit donc les conditions par l’avenant 9 pour percevoir le forfait annuel de 1400 euros/an. En revanche, les actes effectués pendant ces créneaux ne seront pas majorés au titre du forfait trimestriel car il ne s’agit pas de créneaux « pris en sus de ses disponibilités ».

Ces médecins ne pourront pas bénéficier du volet SAS de l’avenant 9 car ils n’ont pas le statut de médecin libéral conventionné.
D’autres types de financement sont à l’étude et des solutions locales et temporaires peuvent être envisagées s’agissant des médecins régulateurs non conventionnés. Dans ces cas-là, il ne s’agit pas de complément de rémunération, mais bien du paiement d’un forfait de régulation en tant que tel, du même montant que celui prévu dans le cadre du volet SAS de l’avenant 9 pour la régulation soit 90 euros/heure.

La réglementation ne le permet pas, mais une dérogation peut être accordée par le conseil départemental de l’ordre des médecins. Le ministère chargé de la santé a interrogé le conseil national de l’ordre des médecins sur la possibilité de donner une consigne nationale dans ce sens. Il appartient à chaque ARS d’appuyer ces demandes auprès des CDOM.

Pour la régulation de PDSA, la loi prévoit que le médecin généraliste régulateur PDSA (au SAMU ou à domicile) est couvert par l’assurance de l’établissement de santé qui gère le SAMU (article L.6314-2 du CSP)

Là où il n’y a pas de SAS, les médecins généralistes régulateurs qui concourent à l’activité du SAMU en journée au titre de l’article L.6311-2 du CSP sont couverts par l’assurance de l’établissement, mais aucun texte ne l’indique de manière explicite.

Dans le cadre du SAS, alors que la régulation médicale MG en journée venait en renfort de l’activité du SAMU, avec le SAS elle devient une régulation portée par la filière MG organisée de manière autonome. Le principe d’une responsabilité médicale porté par l’établissement de santé gestionnaire du SAMU pour l’ensemble des appels arrivant par le n°15, qu’ils relèvent de l’AMU ou de la filière de MG, est acquis. D’autant plus que ce sont des ARM salariés de l’établissement qui décrochent et orientent au front office. En revanche, une fois les appels transférés à la filière MG du SAS, l’établissement de santé ne couvre pas les MG qui assurent la régulation médicale. Ils doivent être couverts par leur responsabilité civile professionnelle.
A noter que la demande des médecins régulateurs d’être couverts par la responsabilité de l’ES n’est pas seulement liée au risque de majoration de leur RCP, mais aussi à la possibilité de bénéficier de l’aide du service juridique de l’établissement.
Certains autres médecins, moins nombreux, souhaitent garder leur autonomie vis-à-vis des hôpitaux dans l’organisation du SAS (exemple dans le 57 les MG ne veulent pas être assurés par l’ES).
La DGOS avait porté un amendement pour inscrire cette couverture assurantielle dans la LFSS 2022, qui n’a pas été retenu par le Parlement au motif qu’il s’agissait d’un cavalier budgétaire. Un autre vecteur législatif est actuellement recherché.

La notion de collaborateur occasionnel du service public n’est précisée par aucun texte de loi ou réglementaire, il s’agit d’une définition jurisprudentielle. Cependant, pour être considéré comme COSP il faut collaborer à une mission de service public, or les textes actuels sur le SAS (article L.6311-2 et 3 du CSP) ne prévoient pas que son activité relève d’une telle mission.
Par ailleurs, le statut de COSP n’entraine pas nécessairement la prise en charge de la couverture assurantielle par un établissement de santé ou l’Etat. Deux exemples : tous les médecins (régulateurs et effecteurs) assurant la PDSA sont considérés comme COSP, mais ils ne sont couverts par l’assurance d’un ES que pour leur activité de régulation. De même, les médecins réalisant l’examen nécessaire à l’établissement d’un certificat de décès, qui sont considérés comme des COSP, ne bénéficient pas non plus d’une couverture assurantielle par l’Etat.

Il s’agit de deux dispositifs distincts, quoique complémentaires à plusieurs aspects. Des synergies sont possibles.
Ainsi, la plateforme digitale SAS est un outil pouvant être utilisé sur tous les territoires où le forfait de réorientation est expérimenté, qu’il y ait ou non un SAS. Des comptes pour les « réorientateurs » des services d’urgences doivent être crées par un gestionnaire de compte.

La recherche d’un médecin dans le cadre du FRU via la plateforme SAS est possible mais ne dispense pas de la convention entre le médecin et l’établissement de santé. L’infirmier organisateur de l’accueil n’aura en visibilité sur la plateforme SAS que les praticiens ayant signé une convention avec l’établissement. Un filtre géographique pourra être appliqué pour orienter le patient au plus proche de sa localisation géographique et en fonction des disponibilités des médecins. Les fonctionnalités spécifiques attendues pour le FRU sont actuellement en production (profil IOA-FRU, possibilité pour un effecteur de signaler qu’il participe au FRU et possibilité en régulation de filtrer les recherches sur les professionnels de santé qui participent au FRU).
Il n’est pas prévu à ce stade de transposer la rémunération du volet SAS avenant 9 aux médecins libéraux participants à l’expérimentation FRU.

Nous vous conseillons de vérifier si votre département fait partie des SAS en fonctionnement depuis notre carte interactive, le cas échéant, de vous rapprocher de votre ARS pour obtenir plus d’informations sur les modalités de participation au SAS au sein de votre territoire, notamment en matière de création de compte pour la plateforme numérique SAS.
En effet, si vous êtes médecin régulateur libéral, il vous faudra créer un compte dans l’outil et pour cela, en faire la demande auprès des gestionnaires de comptes de votre territoire.

 

Liens utiles

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- Communiqué de presse CNAM Signature de l’avenant n°9