Autorisation d’accès précoce, autorisation d’accès compassionnel et cadre de prescription compassionnelle

L’article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 a posé les bases d’une refonte totale de l’actuel système dérogatoire d’accès et de prise en charge des médicaments faisant l’objet d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) et de recommandations temporaires d’utilisation (RTU) tout en garantissant la pérennisation des accès pour les patients. Cette réforme permet de simplifier et d’harmoniser les procédures, de garantir un accès et une prise en charge immédiats des patients tout en assurant la soutenabilité financière du dispositif.

A cette fin, deux nouveaux dispositifs d’accès et de prise en charge par l’assurance maladie entrent en vigueur au 1er juillet 2021 :
- l’« accès précoce » qui vise les médicaments répondant à un besoin thérapeutique non couvert, susceptibles d’être innovants et pour lesquels le laboratoire s’engage à déposer une autorisation de mise sur le marché (AMM) ou une demande de remboursement de droit commun ;
- l’« accès compassionnel » qui vise les médicaments non nécessairement innovants, qui ne sont initialement pas destinés à obtenir une AMM mais qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique non couvert.

Pourquoi cette refonte ?

- Car les dispositifs d’ATU sont devenus complexes à la suite de multiples modifications incrémentales ;
- Qu’il n’existait pas moins de 6 dispositifs d’accès dérogatoire ayant chacun des critères d’accès et de prise en charge spécifiques ;
- Que le périmètre du dispositif actuel des RTU se recoupait avec ceux des ATU avec une procédure longue et dépendante des laboratoires.

Quels sont les objectifs de cette refonte ?

- Répondre aux besoins thérapeutiques tels que couverts par les dispositifs ATU et RTU ;
- Etre plus homogène, simple et lisible pour les acteurs ;
- Permettre un accès plus rapide aux patients ;
- Etre attractif pour les entreprises ;
- Offrir des garanties de soutenabilité financière pour notre système de santé.

graphique ATU 2021

*ATU : autorisation temporaire d’utilisation
RTU : recommandation temporaire d‘utilisation
AMM : autorisation de mise sur le marché

Qu’est-ce que l’accès précoce ? l’accès compassionnel ?

L’accès précoce

Les demandes d’autorisation d’accès précoce (AAP) sont déposées par le laboratoire auprès de la Haute Autorité de santé (HAS), des ministres chargés de la santé et de la solidarité et le cas échéant de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qu’il s’agisse de la première demande, d’une demande relative au renouvellement de l’autorisation ou de sa modification.

L’accès précoce est réservé à certaines spécialités dont l’efficacité et la sécurité sont fortement présumées dans une indication thérapeutique précise visant une maladie grave, rare ou invalidante, sans traitement approprié et pour laquelle elles sont présumées innovantes, sous condition d’un engagement du laboratoire de déposer une demande d’AMM dans un délai déterminé de deux ans. (cf doctrine de la HAS)

Ces autorisations peuvent concerner l’indication d’un médicament en amont de l’obtention de toute AMM, d’un médicament qui dispose d’une déjà d’une AMM dans l’indication considérée et en amont d’une prise en charge de droit commun par l’assurance maladie, ou qui dispose d’une AMM pour une autre indication.

L’accès précoce cible des besoins médicaux auxquels peuvent répondre des médicaments pour lesquels le laboratoire a des visées commerciales.

L’accès compassionnel

Il vise deux cas de figure distincts qui ont en commun le fait de concerner un médicament permettant de traiter des patients souffrant de maladies sans traitement approprié, dans une indication thérapeutique donnée sans qu’il ne soit destiné à obtenir une AMM en France.

- L’accès compassionnel cible des besoins médicaux auxquels peuvent répondre des médicaments pour lesquels le laboratoire n’a pas de stratégie commerciale.

  • Soit cet accès compassionnel est demandé pour un médicament non autorisé et non disponible en France par un prescripteur hospitalier pour un patient nommément désigné sous réserve que l’ANSM soit en capacité de présumer d’un rapport bénéfice/risque favorable pour une maladie grave, rare ou invalidante : c’est une autorisation d’accès compassionnel nominative (AAC).
  • Soit il s’agit de l’encadrement d’une pratique, à l’initiative de l’ANSM, en vue de sécuriser une pratique de prescription hors-AMM d’un médicament disponible en France, disposant d’une AMM dans d’autres indications, lorsqu’il fait l’objet d’une prescription hors AMM bien établie sur le territoire français : c’est un cadre de prescription compassionnelle (CPC).

- Une dérogation à l’accès compassionnel a été prévue, de façon à permettre un accès nominatif à des médicaments en développement dans l’indication :

Il est prévu que l’ANSM puisse octroyer une autorisation d’accès compassionnel, sur demande d’un médecin prescripteur, pour des médicaments qui font l’objet de recherche clinique dans une indication considérée à un stade très précoce.

Cette dérogation a été prévue car lors des échanges avec les agences, les patients, les fédérations hospitalières, a été soulevé la situation d’une demande pour un patient donné, dans une impasse thérapeutique et ne pouvant attendre la mise en place d’un accès précoce alors que le produit y serait potentiellement éligible (essais en cours) : même si les délais seront encadrés, certaines situations nécessitent une décision immédiate.
C’est l’accès compassionnel « pré-précoce » ou « très précoce »

L’octroi par l’ANSM de cet accès est soumis à plusieurs conditions d’éligibilité, qui rapproche ce dispositif de l’accès précoce en en faisant une porte d’entrée via le compassionnel :

  • la mise en œuvre du traitement ne doit pas pouvoir être différée ;
  • le patient ne peut pas participer à cette recherche ;
  • l’entreprise qui assure l’exploitation du médicament doit s’engager à déposer une demande d’accès précoce dans un délai déterminé suivant la première autorisation « compassionnelle pré-précoce ».

Le financement des médicaments bénéficiant de ces accès

Les médicaments bénéficiant d’un accès précoce ou compassionnel sont pris en charge automatiquement à 100% par l’assurance maladie dès l’octroi de l’autorisation. Les médicaments bénéficiant d’un accès précoce ou compassionnel sont pris en charge automatiquement par l’assurance maladie dès l’octroi de l’autorisation ou du cadre de prescription.

Ils sont fournis à l’établissement de santé par le laboratoire titulaire des droits d’exploitation, à titre gracieux ou moyennant une indemnité dont le montant est librement fixé par le laboratoire (à l’exclusion du cas où le médicament bénéficie déjà d’un prix administré, c’est-à-dire d’un prix négocié ou fixé par le CEPS, ou d’un prix maximal intra-GHS, où dans ces cas, ce prix s’applique).

Le financement se fait en sus du GHS, au fil de l’eau. Le montant remboursé est le prix d’achat indiqué par l’établissement, toutes taxes comprises. Ce mode de financement est applicable aux médicaments bénéficiant d’un accès précoce ou d’un accès compassionnel.

Pour cela, les établissements de santé ex-DG mentionnés à l’article L.162-22-6 du CSS, c’est-à-dire les établissements publics et la majorité des établissements privés participant au service public hospitalier, doivent déclarer l’ensemble des prescriptions des médicaments sous accès précoce et compassionnel administrés à l’hôpital à travers l’outil FICHCOMP-ATU du PMSI, grâce au codage de ces derniers par Unité Commune de Dispensation (code UCD). Les référentiels ci-dessous listent les codes UCD des médicaments et les indications dans lesquelles ils bénéficient d’un accès précoce ou compassionnel autorisé par la HAS ou l’ANSM. 

Pour les établissements privés à ex-OQN, c’est-à-dire les établissements à but lucratif ou non lucratif mais ne participant pas au service public hospitalier, le financement est effectif après facturation à la CNAM via le bordereau S.34.04.

Concernant les médicaments sous accès précoce et compassionnel rétrocédés, le taux de remboursement est aussi de 100%. Le prix facturé tient compte de la TVA applicable (2,1%) et de la marge forfaitaire par ligne de prescription.

Pour un médicament faisant l’objet d’un cadre de prescription compassionnelle pour lequel un taux de prise en charge a été fixé pour une autre indication inscrite au remboursement, ce taux s’applique.
En outre, dans certains cas, ces médicaments sous cadre de prescription compassionnelle pourront être dispensés en officine de ville.

Codage par indication

De nouvelles modalités de recueil et de transmission des données relatives aux médicaments sous accès précoce et accès compassionnel sont mises en œuvre. Un code doit être transmis au moment de la facturation. La transmission du code indication sera facilitée par l’adaptation des logiciels d’aide à la prescription, à la dispensation et à la facturation.

- Les référentiels ci-dessous listent les codes UCD des médicaments et les indications dans lesquelles ils bénéficient d’un accès précoce ou compassionnel autorisé par la HAS ou l’ANSM. 

Ces codes sont accessibles dans le paragraphe "documents utiles" en bas de page.

Fixation de l’indemnité et mécanismes de reversement des remises

Comme dit précédemment, le montant des indemnités des médicaments bénéficiant d’un accès précoce ou compassionnel est fixé librement par le laboratoire (à l’exception du cas d’un prix déjà négocié comme susmentionné).

L’accès précoce

Pour autant, l’ article L.162-16-5-1-1 du CSS prévoit que le titulaire des droits d’exploitation du médicament déclare au comité économique des produits de santé (CEPS) :

  • Dans le mois qui suit l’octroi de l’autorisation d’accès précoce par la HAS : le montant maximal de l’indemnité qu’il réclame aux établissements de santé, même si ce montant est nul (dans les conditions de l’article L.162-16-5-1-1), dès lors que le médicament ne dispose pas d’un prix administré. Ces montants sont publiés sur le site du CEPS.
    La déclaration de l’indemnité est effectuée auprès du CEPS est rendue publique selon les modalités décrites sur la page suivante : https://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/acteurs/instances-rattachees/article/atu-autorisations-temporaires-d-utilisation
  • Le 15 Février de chaque année : le chiffre d’affaire du laboratoire correspondant aux médicaments sous accès précoce ainsi que le nombre d’unités fournies au titre de l’année civile précédente.

Le laboratoire titulaire des droits d’exploitation du médicament bénéficiant d’une autorisation d’accès précoce est soumis à des reversements obligatoires :

- Le versement de remises annuelles :

  • Elles sont calculées sur la base du chiffre d’affaires hors taxes facturé aux établissements de santé ;
  • Les taux de remises sont définis selon un barème progressif par tranche de chiffre d’affaires, fixé par arrêté ;
  • Un mécanisme de majoration des remises annuelles peut être appliqué dans certains cas prévus par la loi.

- Le versement de remises au débouclage en fonction du prix in fine négocié avec le CEPS ou du prix de référence.

Possibilité de verser les remises en plusieurs fois ou application d’une décote en cas de versement en une seule fois.

L’accès compassionnel

Le niveau de la prise en charge s’effectue selon la situation du médicament au regard du remboursement :

- Si une autre indication de la spécialité est prise en charge en officine ou en rétrocession ou au titre de la liste en sus, la prise en charge s’effectue sur la base du prix administré CEPS avec le même taux (s’applique pour les médicaments faisant l’objet d’un cadre de prescription compassionnelle).

A défaut d’un tel prix administré, la prise en charge s’effectue :
- Soit sur la base du prix facturé aux établissements de santé
dans ce cas, les laboratoires déclarent aux ministres le montant de l’indemnité maximale réclamée sauf si un prix maximal de vente est fixé.
La déclaration de l’indemnité est effectuée, dans le mois qui suit l’octroi de la première autorisation d’accès compassionnel ou du cadre de prescription compassionnelle par l’ANSM, auprès des ministres par le biais de la boite aux lettres dédiées suivante : DSS-ACCESCOMPASSIONNEL@sante.gouv.fr.
- Soit sur une base forfaitaire annuelle par patient défini par arrêté des ministres (et le cas échéant d’un prix de vente aux patients ou aux établissements).

Le laboratoire est soumis à des versements de remises annuelles obligatoires :
- Elles sont calculées sur la base du chiffre d’affaires hors taxes ;
- Les taux de remises sont définis selon un barème progressif par tranche de chiffre d’affaires, fixé par arrêté ;
- Un mécanisme de majoration des remises annuelles peut être appliqué dans certains cas prévus par la loi lorsque l’accès compassionnel est « pré-précoce ».

Dispositions relatives à la prise en charge des continuités de traitement mentionnés aux articles L. 162-16-5-2 et L. 162-16-5-4 du CSS

L’accès précoce

L’article L. 162-16-5-4 du code de la sécurité sociale vise à engager le laboratoire, qui bénéficie d’un accès précoce et de la prise en charge associée dans une indication particulière, à assurer les continuités des traitements initiés :
- pendant toute la durée de la prise en charge précoce ;
- puis pendant une durée minimale d’un an à la suite de l’arrêt de cette prise en charge précoce.

Au-delà de l’arrêt de la prise en charge précoce au titre de l’article L. 162-16-5-1 :
- si la spécialité est inscrite au remboursement (liste ville, collectivités ou rétrocession) dans l’indication considérée, les conditions de prise en charge au titre de l’inscription sur ces listes s’appliquent ;
- dans le cas contraire, les dernières conditions de prise en charge au titre de l’accès précoce sont maintenues, pour une durée de trois mois. Cette période est incluse dans le calcul des remises « de débouclage ».

Le manquement d’un laboratoire à ces obligations peut conduire le Comité économique des produits de santé à prononcer une pénalité financière.

L’accès compassionnel

L’article L. 162-16-5-2 VI du CSS pose le principe d’une continuité de traitement des patients initiés dans le cadre d’un accès compassionnel à compter de la fin de cet accès pour l’indication en cause et dans les conditions suivantes :
- Lorsque cette indication est mentionnée dans une AMM délivrée pour ce médicament sans être inscrite sur l’une des listes de remboursement :

  • 7 mois à compter de l’octroi de l’AMM dans l’indication considérée ou ;
  • 1 mois suivant l’AMM lorsqu’aucune demande d’inscription sur une de ces listes n’a été déposée dans ce délai ;

- Pour le traitement d’un patient donné, débuté dans le cadre d’une autorisation d’accès compassionnel nominative et ayant fait l’objet de la prise en charge associée, sous réserve que l’indication n’ait pas fait l’objet d’une évaluation défavorable au titre de l’AMM.

Dispositions transitoires

La loi et le décret d’application ont prévu les conditions de la bascule des anciens régimes vers les nouveaux systèmes.
A noter que toutes les ATUn et ATUc ne basculent ni immédiatement ni automatiquement dans les nouveaux systèmes.

Les conditions sont détaillées dans le document "dispositions transitoires des AAP et AAC" disponible en cliquant ici.

Liens et documentations utiles

- Informations et procédures d’accès précoce et compassionnel

- Dossier-type relatif à la prise en charge au titre d’une ATU EIT (n’a vocation à être utilisé que pour solliciter la prise en charge d’un médicament ayant obtenu une ATU EIT avant le 1er juillet 2021)

- Page internet HAS dédiée à l’accès précoce

- Doctrine de la HAS relative à l’accès précoce

- Lien pour le dépôt de dossier d’accès précoce sur la plateforme Sésame

- Pour déposer un dossier d’accès précoce :Le guide de dépôt, le dossier type de dépôt pour les AAP, le modèle de PUTRD

- Les conditions de prise en charge en détails des accès précoces et compassionnels

- Les listes de produits faisant l’objet d’accès précoce et compassionnel : Les tableaux référentiels :

Les textes de référence :

- L’article 78 de la LFSS pour 2021 : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000042665373

Les textes d’application :
- Le décret en Conseil d’Etat
- Le décret simple

- Les arrêtés :